心血管疾病抗凝溶栓治疗的新理念.pdf

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1、抗凝溶栓新药不断排，治疗办案逐步完善，重要的是立¨何参J}{{循证研究的结果进行合范的治疗。本文介绍闭内外最新指中仃父抗凝和溶栓药物的用法及适戍证。心血管疾病抗凝溶的新理念口上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科施仲伟抗凝和溶栓是防治心血管疾病的重要措施。抗凝药物不但用于治疗静脉血栓和肺栓塞，还能使许多患者避免动脉血栓栓塞事件；溶栓治疗常用于快速开通血栓性阻塞的动脉血管、特别是导致急性心肌梗死的罪犯冠状动脉。近年来安全性等于或优于肝素，且使用相对方抗凝药物在心血管疾病中抗凝治疗研究很多，新药不断推出，治便(多采用皮下注射

2、)、不需要实验室的应用指征疗方案逐步完善。本文介绍国内外最新监测。1．急性sT段抬高,bFJll,梗死(STEMI)指南中有关抗凝和溶栓药物的用法及适过去1O年中，多种新型抗凝药物陆治疗STE~I的关键是尽早开通罪犯血应证。续进入了临床前或临床研究阶段。这些管、恢复心肌血流灌注。最有效的方法药物选择性地作用于凝血瀑布链上的特是直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、常用及研究中的抗凝药物定部位，突出的优势是口服给药、采用急诊冠状动脉搭桥手术(CABG)或溶栓固定剂量和不需要实验室监测。目前已常用抗凝药物包括肝素、低分子肝治

3、疗。抗血栓是重要的辅助治疗，STEMI素、华法林、磺达肝癸钠和比伐卢定。经完成至少一项III期临床试验的新型患者不论是否接受再灌注治疗，均应在华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗抗凝药物有直接Xa因子抑制剂利伐沙班使用阿司匹林等抗血小板药物的基础上效明确，缺点为起效较慢、治疗窗口狭(rivaroxaban)和apixaban，直接凝加用抗凝药物。窄、代谢过程变异性大和易与多种药物血酶抑制剂达比加群(dabigatran)和美国心脏学院(ACC)和美国心脏或食物相互作用，因此需要频频监测凝希美加群(ximelagatran

4、)。其中利伐学会(AHA)2004年版及2007年修订版血酶原时间国际标准化比值(INR)和调沙班在我国已经被批准用于髋关节或膝STEMI指南推荐：①行PcI或CABG的患整剂量。肝素也是一种疗效肯定但使用关节置换术后预防静脉血栓形成，而希者应接受肝素治疗(I类推荐，c级证不便的药物，限制因素包括需要静脉给美加群因为肝毒性问题而退出了全球市据)。②行溶栓治疗的患者应接受抗药和实验室监测，还有引起骨质疏松和场。在急性冠状动脉综合征和心房颤动凝治疗至少48小时(I类推荐，C级证血小板减少的危险。因此，肝素正在逐等领域中，这

5、些抗凝新药的III期临床试据)；使用时问长些更好、最多可用8天渐被低分子肝素所替代，后者的疗效及验正在进行或已取得进展。(I类推荐，A级证据)。有效的抗凝方ournaIofChinaPrescnptionDrug20099No90f49．厶奠血蕾■一JCardio-Verbai-Vaseular案有3种：(1)肝素方案：先推注60U／kg有引起导管血栓形成的危险，故不能单肝癸钠(B级证据)；(2)选择早期保守(最大剂量4000W)，随后静脉滴注，独用于直接PCI的患者(III类推荐，c级治疗的患者，可选用依诺肝素(A级

6、证从12u·kg·h。。(最大剂量1000U)开证据)。④未接受再灌注治疗但无抗凝据)、肝素(A级证据)或磺达肝癸钠始，调整滴速至活化部分凝血激酶时禁忌证的STEMI患者，可采用肝素或低分(B级证据)；(3)选择早期保守治疗的患间(aPTT)维持在对照值的1．5～2．0倍子肝素皮下注射，用药至少484,时，卧者如出血风险较高，建议选用磺达肝癸(I类推荐，C级证据)。肝素治疗期床时间延长者可用至能下地活动(IIa类钠(B级证据)。(4)选择早期保守治疗的间，应每天监测血小板计数(I类推推荐，C级证据)。患者，优先考虑依诺

7、肝素或磺达肝癸钠荐，C级证据)。肝素使用不宜超过48,J,欧洲心脏协会(ESC)的2008年而不是肝素，除非计划在24d'时内进行时，以减少肝素所致血小板减少症的危STEMI指南建议根据患者的再灌注方案而CABG(IIa类推荐，B级证据)。②选择险。(2)依诺肝素方案：适用于血清肌酐选用抗凝药物：(1)直接PCI患者选用肝素早期保守治疗的患者，若未行冠状动脉水平男性<2．5mg／dL(221utool／L)和女或比伐卢定(先静脉推注0．75mg／kg，继造影、未行负荷试验、或经负荷试验评性<2．0mg／dL(177um

8、ol／L)估为低危，使用肝素484,时，的患者。如年龄<75岁，先静或使用依诺肝素或磺达肝癸钠脉推注30mg，15分钟后皮下注直到出院(最多8大)，然后射1．0mg／kg，每12d'时一次。停用抗凝药物(I类推荐，A年龄≥75岁的患者不予静脉推级证据)。③若患者在冠状动注，皮下注射0．75mg／kg，每脉造影后选择CABG，采用以