心血管病人非心脏手术的麻醉

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1、心血管病人非心脏手术的麻醉(Anesthesiaforcardiovascularpatientsundergoingnon-cardiacsurgery)1绪论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。2第一节麻醉前评估与准备病史、体检心功能分级危险因素计分常规和特殊检查一、麻醉前评估3（一）病史、体检病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。体检：血压

2、、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。4ASA病情分级和围手术期耐受力分级*标准手术耐受力Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全对一般的麻醉和手术能耐受Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作对麻醉和手术有顾虑Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁施行麻醉和手术有危险Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人麻醉和手术异常危险*急症病例注"急"或"E"，表示风险较择期手术增加。5ASAClassificationClassPhysica

3、lStatusMortalityrateIHealthyindividual0.1%IIMildsystemicdisease0.2%IIISevere,notincapacitatingsystemicdisease1.8%IVIncapacitatingdiseasethatisaconstantthreattolife7.8%VMoribundpt.notexpectedtosurvive24hrsregardlessofsurgery9.4%ESuffixaddedtoclassDoublesrisk(Am

4、ericanSocietyofAnesthesiologists)6（二）心功能分级分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分，一般分为四级。病情越重，级别越高。78（三）危险因素计分5.年龄>70岁5分6.急诊手术4分7.主A辨显著狭窄3分8.胸腹腔或主A手术3分9.全身情况差3分1.病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高11分2.6m内发生过心肌梗死10分3.室性早搏>5次/分钟7分4.非窦性心率或房性早搏7分9累计为53分，按积分多少分为四级：级别分值心血管并发症Ⅰ0-5Ⅱ6-12Ⅲ13-25Ⅳ26-530.3-3

5、%1-10%3-30%19-75%Goldman'sindexofcardiacriskinnon-cardiacprocedures(modified)109个危险因素中，第①、③、④、⑨、项可以通过术前准备获得改善，第②项可暂延期手术。11（四）常规和特殊检查ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位X线胸片：CTR＞0.712二、麻醉前准备（一）总的要求尽可能改善病人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑。1

6、3（二）调整心血管治疗用药1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用。2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。3．抗高血压药：术前不停药。4．利尿药：术前停用2-3天。14（三）麻醉前用药：1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。2.术前药要充分镇静。3．吗啡、东莨菪碱。4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。15第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺氧，保持心肌O2供与O2需的平衡。防止心动过速避免心律失常保持适当的前后负荷避免缺O2和

7、CO2蓄积纠正内环境紊乱加强监测16麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。一、基本要求17a.选用局麻时，局麻药中不加肾上腺素。b.骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10d.持续硬膜外麻醉：中下腹部手术e.全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张二、麻醉的选择1.麻醉方法的选择：18取决于患者心功能及药物对呼吸、循环的影响：吸入麻醉药：异氟继＜安氟继、氟烷、氧化

8、亚氮静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼、瑞芬太尼肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵。2.全麻药、肌松药的选用：19三、减轻或避免心血管反应表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高等反应。处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定；MgSO4；表面麻醉等。20四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均