家庭医生签约协议

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1、XXX旗家庭医生签约服务手册服务对象：性别：联系电话：家庭住址：行政村自然村身份证号：健康档案号：家庭人口数：成员姓名：责任医生：电话:团队成员姓名：电话:姓名：电话:姓名：电话:服务包类型：基础包XX旗卫生和计划生育局全科医生（团队）签约服务协议书协议编号：甲方：（家庭成员代表人或签约人）乙方：卫生院（社区服务中心、站）全科医生（团队）甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。一、双方权利和义务：（―）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约后享有协议内服务项目；签约服务项

2、目规范实施。义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。（二）乙方（签约方）权利：得到签约群众的尊重和客观评价;根据签约服务政策享有应得的报酬。义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。二、签约服务内容基础包：（5元公共卫生经费，签约人免费）。为所有家庭提供基本公共卫生服务项目中涉及

3、家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性，主要内客包括：K为所有家庭建立电子健康档案及家庭成员个人健康档案。2、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视，指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后42天检查,上门宣传母乳喂养知识。3、对新生儿进行访视，指导0-6岁儿童到所在地卫生院进行预防接种、定期体检、口腔保健等，传授儿预防保健知识；为儿童开展中医按摩；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议。4、对65岁以上老人进行健康评估，每年进行一次体检，提出健康指导意见。5、对高血压、2型糖尿病及严重精神

4、障患者进行施访、干预。6、对结核病患者进行筛查，入户随访，督导用药，结案评估。7、为所有家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，发放健康教育资料，至少举办1次健康知识讲座。三、甲方自愿接受以上所选服务，将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方，并保证沟通畅通，积极配合乙方提供的服务。四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。甲方（签名）：乙方（签名并加盖章）：年月日解购时间：乙方（签名并加盖章）:时间姓名服务记录服务医生居民签字时

5、间姓名服务记录服务医生居民签字XXX旗家庭医生签约服务手册服务对象：性别：联系电话：家庭住址：行政村自然村身份证号：健康档案号：家庭人口数：成员姓名：责任医生：电话:团队成员姓名：电话:姓名：电话:姓名：电话:服务包类型：初级包XXX旗卫生和计划生育局全科医生（团队）签约服务协议书协议编号:甲方：（家庭成员代表人或签约人）乙方：卫生院（社区服务中心、站）全科医生（团队）甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，共同确定全科医生（团队）为甲方的家庭签约服务团队。签订此协议。一、双方权利和义务：（―）甲方（被签约方）权利：自愿选择家庭医生签约；签约

6、后享有协议内服务项目；签约服务项目规范实施。义务：理解尊重家庭医生工作的特殊性，支持配合家医生开展工作；首诊在签约医生所在基层卫生服务机构；优先选择基本药物，接受家庭医生的建议；主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。（二）乙方（签约方）权利：得到签约群众的尊重和客观评价；根据签约服务政策享有应得的报酬。义务：认真履行服务承诺；严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务；执行城乡居民基本保政策，控制医药费用；接受群众的监与评价，不断提升服务能力；提高服务质量和群众满意度。二、签约服务内容初级包30元，【医保报销70%,个人承担30%（建

7、档立卡贫困人口承担4元）】。为重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡的贫人口、计划生育特殊家庭）及患重点疾病（高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍）人员提供全程动态健康管理，为发生疾病的签约家庭提供分级诊疗、双向转诊服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受相应优惠结报政策，主要包括：1、享受基础包所有服务内容。2、为重点签约家庭提供基本医疗服务；常见病、多发病的诊断和治疗；疾病康复指导，转诊服务等。3、对65岁以上老人常见性疾病、意外伤害提出防范性建议对空巢老人每月探望一次。4、高血压患者每年可在卫生院享受一次血脂、肾功能、心电图检

8、查。5、糖尿病患者每月享受一次免费血糖检测；每年可接受一次卫生院肾功、心电图检查6、残疾人家庭无障碍改造指导；肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社会适应能力相关训练；上门针灸服务；卧床病人