中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读

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1、中国粒缺伴发热抗菌药物指南(2016版)解读贫血诊疗中心一病区李洋1指南更新背景2012年《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》发布至今3年余，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。近年来，国际上关于粒缺伴发热的理念发生了一些重要的改变，各国指南（如IDSA指南、简称ECIL(欧洲白血病感染会议)-4经验治疗指南和ECIL-4目标治疗指南）也相应更新。我国在粒缺伴发热的细菌流行病学调查及耐药菌监测方面，积累了大量临床研究和流行病学数据。结合国内流行病学资料、细菌耐药检测数据以及抗菌药物临床应用经验总结，CMA血液学分会和中国医师

2、协会血液科医师分会对2012版指南进行修订。2中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359.中性粒细胞缺乏伴发热3闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.中性粒细胞缺乏(粒缺)伴发热是血液病患者化疗或造血干细胞移植(HSCT)后常见的合并症中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×109/L或预计48小时后＜0.5×109/L发热：口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）或≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1小时粒缺乏伴发热的发生率4闫晨华,

3、徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查我国一项多中心、前瞻性流行病学调查研究，纳入1139例血液病患者，出现784例次粒缺伴发热粒缺中位持续时间为14d发热累计发生率与粒缺持续时间相关粒缺伴发热患者的临床特征5闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，不明原因发热（FUO）、临床证实的感染（CDI）和微生物学证实的感染（MDI），分别占32.3%、54.7%和13%。最常见的感染部位依次是肺，

4、上呼吸道、肛周组织、血流。2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查粒缺伴发热患者的微生物学特征6闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.从784例次粒缺伴发热中共收集了1117份标本，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的44.5%，革兰阳性菌占全部细菌总数的38%。2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查粒缺伴发热的危险因素多因素分析显示，中心静脉置管、胃肠道黏膜炎、既往90d内暴露于广谱抗生素和粒缺持续时间>7d是粒缺伴发热的独立危险因素。7闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016

5、,37(3):177-182.具备不同数量独立危险因素患者中，发热累积发生率比较粒缺持续时间>7d的患者中，具备不同数量其他危险因素患者，发热累积发生率比较95.6%86.1%69.2%95.5%85.4%65.4%提示：基于危险因素可以筛选出高危患者。对于高危患者，应该给予抗生素的预防，以降低感染风险；对于低危患者，应该避免抗生素预防，以便降低耐药菌定植的出现。2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查8粒缺伴发热患者的病死率及死亡相关危险因素闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.发热和未发热患

6、者比较发热与未发热患者总体病死率比较，差异无统计学意义。其中，肺部感染病死率最高(20.8％)，血流感染病死率为7.1%。发热患者中，无任何危险因素和具备任何危险因素比较多因素分析显示，年龄>40岁、血流动力学不稳、既往耐药菌的定植或感染、血流感染和肺部感染是与总体死亡相关的独立危险因素。具备以上任意危险因素的患者总体病死率明显高于无以上危险因素的患者。2016年我国多中心、前瞻性流行病学调查粒缺伴发热患者的诊断9中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359.进行详细的病史询问和体格检查，以发现感染的高危部

7、位和隐匿部位。但有相当一部分患者无法明确感染部位。至少每3d复查一次全血细胞计数、肝肾功能和电解质；建议进行降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查；如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3d进行1次重复血液培养。粒缺伴发热患者的风险评估患者危险度分层是粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作，对于后续经验性选择抗菌药物至关重要。10中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2016,37(5):353-359.高危患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗，不符合低危标准的患者在临床上均应参照高危患者指南进行治疗。危险度定义高危符合

8、以下任何一项者严重中性粒细胞缺乏（＜0.1×109/L）或预计中性粒细胞缺乏持续＞7d有以下任何一种临床合并症（包括但不限于）：①血流动力学不稳定；②口腔或胃肠道黏膜炎（吞咽困难）；③胃肠道症状（腹痛、恶心