日常病程记录

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1、嘉林医科大学附属仁合医院日常病程记录姓名：李光辉科别：胸外床号：3住院号：000232765792016-04-0715：00刘晓宇住院医师查房纪录引流量：200患者术中有过一次房颤，应该24小时监测心律。患者术前高血压，现在血压偏低，需要引起重视。化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。处置：故给予降低心肌收缩力和改善心室重构

2、的药物。经治医师签字/记录者签字：2016-04-0706：10刘长河副主任医师巡视病人患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体：血压：170/105mmHg，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：立即做心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。处置：急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡

3、萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。值班医生：巡视病人医师签字/记录者签字：2016-04-0709：00刘晓宇住院医师查房纪录心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。处置：请全科会诊。主持人：心内科主任：于波主任医师综合意见：该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌

4、下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心前区疼痛，所以最积极，有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。应先向患者及其家属交代清楚。2016-04-0809：30医患沟通记录沟通内容：向患者以及家属交代，患者入院时根据她的症状和检查结果，诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级，极高危组，但患者在今晨排便后出现

5、了持续，剧烈的心前区疼痛，根据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊后，先可诊断其为，冠心病，急性心肌梗死，目前对于次此患者来说，最重要的是应该尽早使冠脉再通，比较积极的办法有溶栓和介入治疗，并将两种方法的利弊详细的交代清楚。患者与家属商量后，决定进行介入治疗。患者家属签字（与患者关系）：经治医师签字/记录者签字：2016-04-08术前小结一般情况：患者以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸

6、音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；术前诊断：冠心病不稳定型心狡痛高血压病3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。嘉林医科大学附属仁合医院日常病程记录姓名：李光辉科别：胸外床号：3住院号：

7、000232765792、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手术指征：1、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院。2、今日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心电图示：窦性心律，Ⅱ、

8、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。拟施手术：急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术拟施麻醉：局部麻醉术前准备：1、已完善相关辅助检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。2、患者及家属已签定手术同意书。术中可能出现的意外