病程记录-日常病程记录(精神科)ppt课件.ppt

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1、精神科日常病程记录书写中的对患者精神状态情况的记录2019年10月3日制作1一、日常病程记录书写的总体要求概述二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程2、情感过程3、意志行为过程目录｝本次学习的主要内容2卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计委病历书写规范要求◆日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。◆由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。◆书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。一、日常病程记录书写的总体要求概述3卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计

2、委病历书写规范要求◆对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。◆对病重患者，至少2天记录一次病程记录。◆对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录至少3天记录一次病程记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述4日常病程记录具体内容◆记录时间；◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见；◆病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录；◆所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由；◆向患者及其近亲属告知的重要事项等；一、日常病程记录书写的总体要求概述5日常病

3、程记录具体内容◆查房时患者精神状态情况（本次学习内容）；◆查房时患者躯体情况；◆查房时药物副反应情况；◆患者的病情、症状、体征及各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据；◆患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。一、日常病程记录书写的总体要求概述6日常病程记录具体内容书写基本要求◆及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出，前后连续联贯的记录。一、日常病程记录书写的总体要求概述7二、对患者精神状态情况的记录要点1、认知过程2、情感过程

4、3、意志行为过程8对认知过程书写，一般是：（1）从患者意识状态开始书写；（2）然后是与患者接触情况的描述；（3）检查过程中患者注意情况；（4）感觉和知觉情况；（5）言语和思维情况。1、认知过程9（1）对患者意识状态描述：①意识清晰：患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。②意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。1、认知过程10（2）对患者接触情况的描述：①接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。②接触被动合作：交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。③接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语

5、；患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关问题。④接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。B、患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。C、患者失语，仅能用手比画来进行表达。D、患者为聋哑人，无法进行言语交流，但可以用哑语交流。1、认知过程11（3）患者注意情况的描述：①注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对医生的每句话都要反复询问。②注意涣散：检查时见患者主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张

6、西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。1、认知过程12（3）患者注意情况的描述：③注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。④注意转移：患者主动注意不能持久，被动注意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。1、认知过程13（4）对感觉和知觉情况的书写：①错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬起。1、认知过程14（4）对感觉和知觉情况的书写：②幻觉：A、患者存在病理性幻觉，表现为言

7、语性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。1、认知过程15（4）对感觉和知觉情况的书写：②幻觉：B、患者存在病理性幻觉，表现为性接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救，称有一个隐形恶人正在非礼她。C、内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的肠子有的地方都腐烂了