小饭桌备案申请书

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1、学生小饭桌（餐饮摊贩）登记备案申请书申请人：申请日期：德城区食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请从事服务活动的单位或个人。三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。四、本申请书一式两份。附申报资料页数编号资料名称□1.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□2.餐饮服务从业人员培训证明资料；□3.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□4.设置专职食品安全管理岗位及人

2、员的证明资料；□5.不属于被限定人员的说明资料；□6.生活饮用水安全检测报告及餐饮具检测报告；□7.餐饮服务场所合法使用的有关证明；□8.餐饮服务经营场所地理位置图；□9.设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□10.与规模相适应的设备设施数量及运行状况说明等（附照片）；□11.保证食品安全的规章制度（人员健康、卫生管理、索证索票、进货查验、清洗消毒、留样等相关管理制度及食品安全事故应急预案）；申请许可项目类型：□学生小饭桌；□餐饮摊贩申请人地址电话邮箱负责人（业主）负责人手机职工人数应体检人数供餐人数最大供餐人数/加工经营场所面积序号名称数量位置备注（容量、高度、用途

3、）12345678910111213食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日现场核查组意见年月日审核部门意见年月日分管领导审批意见年月日备注法定代表人（负责人或者业主）身份证明复印件身份证复印件正面身份证复印件背面说明：请反正面复印从业人员培训证明复印件培训证明说明:必须提供培训证明原件及复印件，原件审核后返还从业人员健康证明复印件健康证明说明:必须提供体检表原件及健康证复印件关于设置食品安全管理员的证明为了加强

4、本单位（店）食品安全管理，保证食品安全，保障广大消费者用餐安全，现确定为我单位（店）专（兼）职食品安全管理员。履行以下主要职责：1、贯彻执行食品安全法律法规，组织实施内部食品安全管理制；2、对其他从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关知识的培训宣传；3、对餐饮服务全过程进行管理和检查，及时发现和处理生产加工过程中的食品安全问题，严重的应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场，在2小时之内向所在地食品药品监督管理部门报告，并按照相关监管部门的要求采取控制措施；4、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品安全疾病和病症的人员调离相关

5、岗位；5、建立食品安全管理档案；6、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，并如实提供有关情况；7、建立健全餐饮服务管理制度包括食品安全管理制度、检查制度、培训体检制度、清洗消毒制度、奖惩制度、岗位责任制、制度执行记录等；8、与保证食品安全有关的其他管理工作。业主签字：年月日不属于被限定人员的声明申请人身份证号码，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！负责人签名（盖章）：年月日备注：《餐饮服务许可证管

6、理办法》第三十六条　申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。　　申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。　　第三十七条　申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。　　餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。生活饮用水安全检测报告生活饮用水安全检测报告说明

7、:必须提供原件餐具安全检测报告餐具安全检测报告说明:必须提供原件房产证明文件复印件房权证说明：①房权证复印件，如果不是自有产权房，需要额外提供租房协议原件及复印件②房屋如不是商用房的，请提供相关部门和个人同意开办餐饮服务单位的证明材料(不扰民证明，加盖社区公章）餐饮服务经营场所地理位置图(示例)北西XX路路XX路XX路XX号XXXX饭店餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施示意图说明：1、该图应体现完整的餐饮服务经营场所，包括餐饮服务就餐场所、食品处理区、库房、办公室及卫生处理区等所有附属设施。