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1、急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策胡人一冯新庆*北京大学人民医院心血筲病研究所100044水北京同仁医院心血管疾病诊疗中心100730急性肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。英重要临床意义在于：①发病率高■在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊■国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低，漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高■可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降■可降至2-8%。肺栓
2、塞的临床表现肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状,重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸闲难、胸痛、咯血、晕厥等，它们町单独出现或共同农现。既往无心肺疾患的PE患者屮97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的单纯呼吸闲难常是由靠近中心部位（不影响胸膜）的PE所致；有时，呼吸闲难表现为在数周内进行性加重，因此无其它原因解釋的进行性呼吸困难应想到PE的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是捉示PE的唯一症状。胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于
3、远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨斤胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE病人的特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。体格检查可能发现肺动脉高压体征（P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂咅等），右室负荷增加体征（颈静脉充盈川颈静脉冋流征阳性），部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。卜•肢深静脉血栓是PE的标志，杳休可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛,浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。根据病人临床表现和病理牛理基础,PE可分为三种类型：大块PE,栓塞2个肺叶或以上临床上有休克或低血压（收
4、缩压v90mmHg,或血床下降＞40mmHg,持续15分钟以上），口J猝死,须及时抢救；次人块PE,有右室功能不全,无血流动力学紊乱；非人块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。胸部X线通常有异常表现，如栓塞部位肺血减少、胸膜渗出、盘状肺不张、膈肌抬髙等，典型楔型阴影少见，但这些农现均非特异。因此胸部X线检查的主要目的是除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛,X线检查正常不能除外PEo动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症（反射性过度通气所致）和肺泡一动脉血氧分压差增大。但确诊PE的患者，超过20%的患者动脉血氧分压正常,15%-20%肺泡一动脉氧分压差正常。因此血气
5、分析异常有提示诊断的意义，但血气分析正常不能排除PEoPE常见的心电图改变包括：SIQIIITIII波形,VI-V3导联T波倒置，右束支阻滞，电轴右偏，房性心律失常等。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损吋均可以出现。辅助检査一放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描对证实为PE的敏感性92%,阳性预测价值92%,特异性87%,阴性预测价值88%。因此怀疑PE的患者约25%可因肺灌注止常而否定诊断,而且不用抗凝治疗可能是安全的，怀疑PE的患者约25%具有高度可能的肺扫描结果，他们可能需要行抗凝治疗，其余的患者需要进一步的诊断性检查证实或排除PE。二螺旋CT(sC
6、T)sCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液Z间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PE的间接征彖包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及血积大小不等的胸膜浸润。这些间接征象的价值尚不太清楚。慢性PE的征象为肺动脉内的偏心分布的钙化的团块状物质，与管壁分离；叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等。敏感性53〜89%,特异性78〜100%。造成特异性不同有多种原因，包括研究设计的不同、研究者在SCT方血的经验及所研究的肺血管的解剖结构等。sCT可以佼淸晰的探测位于主、叶及段肺动脉内
7、的血栓。对于在亚段及以远肺动脉内的血栓,SCT的敬感性是有限的。三超声心动图超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有川。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如果超声心动图发现右心负荷过重，室储运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉髙斥的征象，将提示或髙度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型的超声心动图征象包括：右心室扩张、右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3・3.5
