外伤大骨瓣手术方法介绍

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1、万方数据生堡控经处型苤圭!塑!生!旦筮丝鲞筮!塑g!i!』盟!!翌!!垡：!些翌!盟!螋!：!!!：!兰：盟!：!外伤大骨瓣手术方法介绍刘佰运江基尧张赛1．手术适应证：(1)严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；(2)急性硬膜下血肿出现脑疝者；(3)弥漫性脑水肿、脑肿胀；(4)外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。2．手术方式：(1)一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性高颅压病人；(2)双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿、脑肿胀，无明显中线移位的顽固性高颅压病人。3．手术操作：(1)一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技

2、术(图1)：①体位：仰卧，头偏对侧位约45。，手术侧肩下垫高20。；②头皮切口：起自颧弓向上一耳屏前1．5cm一绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“?”形皮瓣；③骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2era，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的2／3以上面积，平均12cm×5era大小；④硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂、坏死组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔

3、筋膜或人工硬膜补片；⑦术后逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和(或)硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。(2)冠切双额大骨瓣开颅操作技术(图2)：①体位：病人平仰卧位，头正中位，垫高约15。～30。；②头皮切口：沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓；③骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣；④前端“十”字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂(坏死)脑组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减

4、张成形缝合或硬膜直接缝合(当预计术后颅．手术技术．压不会再次升高和硬膜足够松弛时)；⑦术后逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。术后放置皮下和(或)硬膜下残腔引流管，引流袋的高度一般与头部同一水平即可。(3)关于骨瓣的去留：大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。有如下情况时，可以考虑去除骨片：①单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时；②在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压充分，脑压

5、不高者可以行骨瓣复位。4．大骨瓣开颅的优缺点：一侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95％单侧幕上急性颅内血肿、坏死组织，并能达到下列手术要求：(1)清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；(2)大骨窗包含额、颞骨，故可以清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；发现并控制前颅窝、中颅窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等；(3)由于骨窗靠近中线，可以发现并控制矢状窦桥静脉以及岩窦撕裂出血；(4)如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。冠切双额大骨瓣开颅术能达到：(1)能同时清除双侧的额叶、颞叶急性颅内血肿、坏死组织；(2)发现并处理前1／3上矢状窦

6、的撕裂出血；(3)如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。大骨瓣开颅的缺点是较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多；术后出现迟发血肿、脑膨出、脑移位、积液、切口疝、癫痫、感染等并发症，但有文献报道(中华神经外科杂志，2004，20：37—40)与常规骨瓣开颅相比并发症无明显增加。5．大骨瓣开颅需注意的的问题：(1)应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指证，对于局限性的脑挫裂伤和颅内血肿，未出现瞳孑L散大者，建议不选择大骨瓣开颅术；(2)做一侧图1a．切口线；b．骨瓣范围；c．硬膜“十”剪开后；d．硬膜减张缝合作者单位：100050首都医科大学附属

7、天坛医院神经外科(刘佰运)；I：海交通大学医学院附属仁济医院神经外科(江基尧)；天津武警医学院附属医院神经外科(张赛)万方数据主堡盟丝处型苤壹!塑!生!旦笙丝鲞笙；塑g堑!』堕型竺型垡：E!!里!盟!塑!：!!!：丝：盟!：!图2a．切口及骨瓣范围；b．矢状窦结扎；C．硬膜矢状实及大脑镰剪开点；d．硬膜减张缝合后额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2em开骨窗，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血；(3)做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大到什么程度合适?目前仍无定论。笔者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后期的