宫颈上皮内瘤变

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1、宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。症状体征CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状

2、。舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。李楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。用药治疗1.治疗原则 近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。但至今国内外对CIN的处理尚存不少争论。(1)CINⅠ级及宫颈S

3、PI是否治疗，意见不一。CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。Syrjaaen(1987)主张SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，

4、45…)有关的CINⅠ；③病变范围大，又无随诊条件，或精神紧张拒绝观察者。必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。(2)对CINⅢ级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CINⅢ级的失败率达39.0%，Benedet等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CINⅢ级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343例CINⅢ级锥切标本，99.7%的腺体累及深度＜3.8mm(Anderson等，1980)，这不仅给保守治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CINⅢ级的报道，一

5、次性治愈率达77%～96%(表3)。然而鉴于以下原因：①CINⅢ级进展到癌的机会明显增多，65%以上的重度不典型增生可发展成原位癌，18%～36%的原位癌进展为浸润癌。②CINⅢ级常与早期浸润或浸润癌并存，诊断水平的差异可能导致诊断不充分而漏诊。③CINⅢ级经保守治疗后需密切随诊，而国内多数患者来自农村，缺乏长期随诊条件等。因此，对于已无生育要求的CINⅢ级者，全子宫切除是最好的治疗选择。(3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos等(1991)报道96例CINⅢ采用宫颈锥切术，切缘

6、阳性率达39.6%，术后8周行子宫切除术，38.5%有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.2%～9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的资料，术后残存病灶达12%～60%。Chang曾研究172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本，发现锥切边缘阳性和残存病灶的发生率，在高度鳞状上皮内病变(HSIL，包括Ⅱ、Ⅲ级)中分别为18.6%和23.3%，残存病变在锥切边缘阳性中的比例显著高于边缘阴性者，分别为84.8%和10.1%。可见锥切治疗原位癌是不彻底的，并有遗漏浸润癌的可能。近年也有不少报道传统锥切术(CKC)成功地治疗宫颈原位癌(Moha

7、med等，1997)。综上所述，CIN的治疗也应遵循个体化原则，治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围、年龄、生育要求、医疗条件及医师的经验等。总的治疗对策为：对CINⅠ、Ⅱ级，采用冷冻、激光等局部治疗；对CINⅢ级，国内以手术切除子宫为主，国外有主张采用局部治疗者。对年轻、有生育要求、病变范围小的CINⅠ级患者可以随访观察，而对病变局限、年轻、有生育要求或要求保留子宫的CINⅢ级者可行锥形切除。局部治疗CIN的效果主要与下列因素有关：①CIN级别，病变大小；②治疗深度；③整个转化区是否被去除；