《典型事故案例分析》

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典型事故案例分析案例1:某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故一、事故经过X年X月X日，某煤矿X釆区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。1.矿井概况该矿于60年代中期建设，井田走向长8km,倾斜宽0.9-1.9km,面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。井田采用平调开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m,沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，釆用两台TZK58N928型轴流式风机，一台运转，一台备用。总排风量为5078m3/min,负压1930Pa。该矿为高瓦斯矿井。据矿务局有关文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量29.93m3/min,相对涌出量16.63m3/min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为27%~36%,具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8-12月。该矿该釆区走向长3km,倾斜宽1.4km。采区内沿11#煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。该采区开采的11#煤层厚2~3・加，平均倾角9°,有41112综采和41114高档普采两个工作面生产，41114综采工作面正在安装；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山六个掘进工作面在施工。该矿70年代中期投产。事故发生当年1~8月实际产量52.3万吨。全矿有职工2000人, 井下分三班生产。2.事故经过事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局扇停电造成瓦斯超限，20时开始排放瓦斯。20时38分，该矿调度室接到电话汇报1740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23时40分，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。二、事故原因分析1・事故直接原因经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的四台局扇同时运转，且41116回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局扇以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。2.事故间接原因(1)采区生产布局不合理。发生事故的x采区一翼11#煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。(2)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解 决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。(1)作业现场违反《煤矿安全规程》第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未釆取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩带呼吸器。(2)该矿“一通三防”管理混乱。现开采的11#煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第176条和《防治煤与瓦斯突出细则》第2条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局扇更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停局扇；釆掘工作面瓦斯超限和局扇无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。(3)矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会;重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。(4)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70%是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。(5)矿务局安全管理松弛，监督不力。矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督检查不力。 三.事故责任划分及处理意见依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，对22位与事故责任有关人员作出了处理：1.该矿通风工区技术员。负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦斯,对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2.该矿主管通风工作副总工程师。对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改；对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司机机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。3•该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长）。该矿机电设备管理混乱；事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。4.该矿矿长。作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成釆区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。5.该矿机电工区区长。机电设备管理混乱，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。6.该矿通风工区党支部书记。对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。7.该矿通风工区区长。对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。&矿务局总工程师。负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在 的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。9.矿务局局长。作为全局安全生产第一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。10.该省煤炭工业局局长。在撤消省煤炭工业厅后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安全生产中存在的问题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。7、事故预防措施与对策1.各级领导一定要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投人，提高矿井的抗灾能力。2.建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入井下,及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重要措施的实施过程中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。3.合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。4•进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚持"瓦斯超限就是事故〃的原则。坚持“先抽后采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工程.合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力生产。5.建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理, 必须配齐“三专两闭锁”。5.加强技术管理.建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。6.严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。7.强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。案例2重大烟花爆竹药料爆炸事故一、事故经过XX年甲省某市“X・X”烟花爆竹爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。黄某在丙省接到乙省阴某、穆某（乙省人，黄、阴雇用的会计）电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车，以2500元的价格将货物运到丙省（该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货）。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300kg,硫磺1袋约50kg,亮珠和混合药等约300煽。另外还有2袋已装药的10~13cm的高空礼花弹，以 及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1.5t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场，对此既没有制止,事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时、分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日下午6时，黄某乘雇用的解放牌货车（同车共4人）启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09:00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11:30分开始卸货，黄某将约300kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前6.8m处，另将硝酸钾、铝酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12:40,解放牌货车离开黄某家。14:45,凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130m、南向约100m。西向约80m、北向约70m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。二、事故原因分析1.直接原因黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应,不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。2.间接原因有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花 爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为：(1)该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。(2)供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。(3)县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市。县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。(4)工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。 三.事故责任划分和处理(1)黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。(2)阴某，中共党员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除党籍，由司法机关追究刑事责任。(3)穆某，中共党员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从XX年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时,穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除党籍，由司法机关追究刑事责任。(4)吴某，中共党员，该县供销社副主任(主持工作)。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，骗取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留党察看1年处分。(5)刘某，中共党员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后 的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留党察看1年处分，并调离公安机关。(1)李某，中共党员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留党察看1年处分，并调离公安机关。(2)云某，中共党员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未釆取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过。党内严重警告处分。(3)张某，中共党员，县公安局局长。县公妥大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，臾没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定,但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、党内警告处分。(4)赵某，中共党员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生产的作用。建议给赵某行政记大过、党内严重警告处分。(5)郭某，中共党员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖撅。建议给郭某行政警告处分。(6)崔某，中共党员，县工商局局长。县工商局对发给郑某(阴某之弟)的营业执照不 审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局 监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。在“x・x”爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成县政府向丙省人民政府和市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。事故教训和整改措施“x・x”事故触目惊心，暴露了烟花爆竹的安全生产管理工作存在的漏洞，教训惨重而深刻。1.安全工作有死角2000年以来，全国对烟花爆竹进行了专项清理整顿工作。但是，一些地区的安全工作仍有死角，中央的要求没有真正得到落实，其原因是：一些地区的领导在思想认识上没有把安全生产提到应有的高度，更没有认真研究如何落实中央的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实、留有死角、作风飘浮，检查走过场等。整改措施：要求各级干部必须按照江总书记“三个代表”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，狠抓落实工作、在全面实行安全生产工作责任制的基础上，推行检查责任制。要实行各级政府安全生产目标管理，把安全生产工作与干部的政绩考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制。各地要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.执法不到位有关执法部门对黄某在乙省非法生产经营烟花爆竹问题，一直没有采取果断措施，检查走 过场；对违规配方、装药量和尺寸超标准等现象无人过问，对此，许多花炮厂均未受到有效监管；对私自装运被查封的危险烟花爆竹药料无人阻拦等。有关职能部门监督管理不严，执法管理不到位，导致事故发生，这是“X・X”事故的又一个沉痛教训。整改措施：要全方位、全过程地加强安全生产管理。以烟花爆竹为例，从建厂办证是否符合安全生产条件、药料配方是否符合国家安全规定、药料交易市场、生产过程中的安全操作规程、产品质量检验、原材料和产品的储存、药物和产品的运输、产品的销售，以及消费者如何安全使用，都应由有关部门按各自职责严加管理，做到职责分明、互相配合，严防互相推诿。要建立健全相关制度，谁办证谁管理、谁负责安全，实行重大事故追究制度。只有管理到位，隐患才会逐步减少到最低限度。1.安全意识差一些传统危险产品产区的群众对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是“X・X”事故血的教训之一。黄某在乙省的烟花爆竹厂药料和半成品在清理整顿中被封存,X月X日下午装货，以及X月X日上午在丙省卸货，并滞留了3个多小时，当地均有人看到，但启运和到达地都无人制止，也无人举4艮。整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，在社会上形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在烟花爆竹的主产区，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育群众，发动群众举报各类事故隐患。增强全民安全意识，做到防患于未然。2.腐败因素黄某在乙省的烟花爆竹厂，虽多次被有关部门查封，但生产经营依旧，这与公安等部门个别人利用职权参与生产经营的腐败行为有关。这种执法犯法的问题，特别应当引起我们的注意。整改措施：对执法部门的人员加强反腐倡廉的教育，严肃党纪、政纪，及时清除腐败分子, 依法严惩腐败，尤其是执法犯法造成重大事故的有关责任人。1.缺乏技术且存有侥幸心理黄某并未经过专门技术培训，不掌握烟花爆竹的技术知识，但又未聘用科技人员，生产烟花爆竹仅靠传抄的不正规配方，凭经验进行生产。从事故发生的情况看，他对亮珠、混合药吸湿发热引爆的科学原理不甚了解，存在着盲目性或侥幸心理。这是“X・X”事故又一血的教训。整改措施：加强危险物品生产、储存、运输、销售、使用各环节的技术培训，扫除科盲。凡开办危险物品生产企业的法人和管理人员，必须经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。案例3钻井船翻船事故乂乂年乂月＞＜日凌晨3：30左右，某部某局的xx号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中，72人死亡，直接经济损失3700万元。一.事故经过XX号钻井船自原井位迁至新井位，航距117海里。为安排XX号钻井船迁移的拖航任务,该局于X月X日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航会议。会上读了XX号钻井船队长于20、21日自海上发来的3份告知3号潜水泵落水，要求派潜水员打捞和卸载，并派3条船前来托运的电报。经讨论，决定不在原井位卸载和捞潜水泵（为避免潜水泵将平台顶破, 确定浮力舱与平台之间留一米间隙）。为了能够就位，在距新井位4海里处设过渡点升船一次,捞泵卸载。如新井位水深可以直接就位，就不再设过渡点，不再捞泵卸载；采用一条拖船（84马力拖航，航行43h,航速2.5~2.7节）由钻井处副处长、总调技师、拖轮船长、xX号钻井船队长和副队长等5人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。事故前一日上午，在拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。按照拖航会议的规定，11月23日晨，282拖轮离港，当晚驶氐xx号钻井船处，抛锚待托。当日早晨07:30,局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况，被告知“天津、河北、山东三台均发布大风警报”。随即向局领导干部碰头会上作了汇报，并提出估计（xx号钻井船）不会降船。当日早晨08:30,拖轮靠近xX号钻井船准备带缆，但因海浪大，失败；08:59,第二次带缆成功，随即降船。10:44开拖。20:00以后，风力逐步增强，由于干舷低，甲板没在水里。25日晨2:10,通风筒被打坏，海水涌进泵舱，03:10~03:20,xx号钻井船用明码报局电台“我船开始下沉”，几分钟后，又用内部频率发出“S0S”（呼救信号）3次，同时告拖轮就人，03:35后，拖轮已看不到Xx号钻井船灯光。xx号钻井船已翻没海中。一.事故原因⑴没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出4个压载舱（亦称沉淀舱）的压载水，总重约2400多t•加上其它应卸而未卸的载荷，使总载荷从应为7700t而增至11047t,从而大大加深了吃水，从应为7.08m而实达10.86m,加深了3m多，使应为3m以上的干舷，实际上才达 Ini左右，这样低的干舷有风浪便经不起袭击。(2)平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵，就无法做到平台与沉垫舱紧靠，确定平台与沉垫舱保留lm间距的违章错误做法，从根本上丧失了排出压载水的条件。(3)没有卸载。根据该局事后测算，XX号钻井船负有可变载荷751t,按已知规定超载将近1倍。虽XX号钻井船队长刘某几次电报要求卸载，但未被接受，没有卸载，违反拖船安全要求。还有拖航降船也是违章进行的，且航速又不符合规定，这些条件尤其是第一条是造成XX号钻井船翻没的致命原因。事故性质从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成72人死亡，则不仅因为船的翻没，还同抢救不得力有关：(1)XX号钻井船临危和翻船后，拖轮未按航海规章发出国际求救信号(XX号钻井船已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收到后未指示拖轮发)。如按规章发出，距XX号钻井船只3海里左右的某油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。(2)拖轮备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备没起到救生作用。(3)该局收到呼救信号，约40min第一条抢救船才离开码头前往事故地到达现场已过7、8h,指挥船在事故后3h左右才离岸，故到达现场就更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用。事故处理国务院于X年X月X日作出关于处理XX号钻井船事故的决定：某市中级人民法院于X年X月X日公开审判XX号钻井船事故直接责任者。判处犯有渎职罪的该局局长马某有期徒刑4年，副局长王某有期徒刑3年，局副总调度长张某有期徒刑2年,缓刑2年，拖轮船长南某有期徒刑1,缓刑1年。 案例4重大死亡事故及列车冲突重大事故一、事故经过X年X月X日07:38,某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站I次列车发车通知，王某办理2道接车进路；07:39又接到了下行丙站通知：II次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业；王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理II次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站I次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07:53,两台机车重联牵引的I次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯？”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了I次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07:57,I次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的I次列车进入了正有列车相对运行的区间；lmin后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现II次列车还在区间。08:00整，I次列车与II次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故；根据规定，该事故构成列车冲突重大事故。 二、事故原因分析(1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站II次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被II次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。(3)丙站值班员赵某，违反《铁路技术管理规定》第242条和部颁《接发列车作业标准》第1503条规定，在未收到II次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认I次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。(4)T分局调度员李某违反《铁路技术管理规定》第147条、《铁路调度管理规定》第90、 97条规定，没有布置中间站3h会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。(1)甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》第1503条规定，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。三、事故责任划分及处理(1)甲车站值班员王某、甲站代务站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，交司法机关追究刑事责任。(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。四、事故整改措施与对策(1)开展“一讲，两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训；干部查责任，工人查纪律。向干部职工进行遵章守纪教育。(2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。(3)掀起学标、对标、达标活动高潮，将落实作业标准化作为保妥全的主题，长期抓下去。加强职工队伍技术业务培训，使行车工种人人掌握应知应会。(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。 案例5飞机一等飞行事故X年X月X日，中国某航空公司TY154MB-2610号飞机执行甲一乙飞行任务。起飞后飞机发生飘摆，无法控制，约10min飞机空中解体坠毁，导致机毁人亡的一等飞行事故。一、事故经过调查情况1.事故经过事故当日，该航空公司XXX机组驾驶TY154MB-2610号飞机执行甲至乙的航班任务。飞机于北京时间08:13由甲机场起飞，离地24s后，机组报告飞机飘摆，保护不住，飞机喀唸地响。飞行员用额定马力保持400km/h的速度上升。08:16:24,机组报告飞机以20。的坡度来回飘摆；08:16:58报告飘摆坡度达到30。;08:17:06报告两个人都保持不住飞机。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，未能奏效。08:22:27,飞机速度降至373km/h,迎角20°,出现失速警告。之后左坡度为66.8°。此时速度达到747km/h,出现超速警告。在这一过程中，飞行高度由4717m下降到2884m,飞机航向由280°左转到110。，飞机最大垂直过载达2.7g,最大侧向过载达1.4go08:22:42,高度为2884m时，飞机开始解体。最终飞机坠落在某县内，距甲机场140°方位，49km处。机上旅客146名（外籍旅客13名）,机组人员14名全部遇难。机组成员均持有民航总局颁发的该机型驾驶执照及体检合格证明，本次航班出勤前按规定进行了体检，未发现任何异常现象。2.航前维修情况 根据记录，事故发生前两日，航前更换BH-701-2C微动开关，更换HKA31减震交换平台（安装架）。事故发生前两日，航后为了排故，又一次更换HKA安装架。该工作是由一名工段长带领两名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常。检查结束后，整机放行单未按程序签字。航前，机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。1.通信、导航和气象情况根据甲机场气象台当天的气象报告，当时的气象实况为：风向70°,风速3m/s,能见度1500m,3个碎雨云60m;5个碎雨云150m,8个碎雨云300m,天气现象为小雨，轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。2.残骸和现场勘察情况事故现场位于某县内，两河交汇处。周围未见高大建筑。根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河两岸，长2000m,宽1000m的范围之内。经对飞机残骸的检查发现,驾驶舱中央操纵台指示偏航37km,正驾驶高度表指990m,襟翼指位表左指0、右指15;马赫数表0.56;磁航向82°;空速表570km/h;随机工程师仪表板的高度表980m;速度表562km/h。检查前设备舱残骸时发现，nKA-31安装架后面的倾斜阻尼插头（1117）、和航向阻尼插头（IH8）相互错插。经公安刑侦技术人员对飞机残骸的勘察及化验分析，未发现弹击、爆炸等异常现象。另经法医对160具尸体的检验证明，死者多为脑颅崩裂、躯体多发性骨折，反映出死者所受外力巨大，受力面广，具有高坠及冲撞损伤的特点，未发现人为加害所致损伤。 1.飞行记录器记录情况飞行数据和舱音记录器完好。调查组先后在XX、XX航空公司译码站和独联体国家间航空委员会（MAK）,对飞行数据记录器和舱音记录器进行了译码，几次译码的结果基本一致。其记录情况略。2.机上地面静态故障模拟试验情况为了验证IIX7和HI8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排放进行通电检查的真实性，调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明，贝7和IIJ8错插后，在杆操纵状态下（事故中的飞行操纵状态），转动驾驶盘，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案（即维修人员当日使用的通电检查方案），不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插的故障。由此说明，事故发生前两天,日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查出所存在的故障。3.飞行模拟试验情况为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基地，由中外双方的飞行人员一起对TY154飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试验。飞行试验结果表明，关断PA-56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关断PA-56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。二.事故原因分析经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于1U7和贝8插头插错而导致事故的原因和过程是: (1)事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换HKA-31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头(III7)和航向阻尼插头(贝8)相互插错，由于插错后地面通电试验检查不出故障(事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出)，从而导致事故当日带着错插故障起飞。正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。但是由于插头错插，结果倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵札从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵札主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞机强度极限，导致飞机解体。(2)TY154M型飞机HKA-31安装架和ABCY系统的设计没有防错措施，以人员8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。相应的维护规程及快速检查单也不完善。(3)按飞行手册&&3的规定，排除飘摆故障必须同时关断“航向”和“倾斜”阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。(4)外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按照飞行手册&8.3同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关ABCY系统出现侧向周期性摆动(8条)的训练。这对侧向稳定性差的TY154M型飞机飞行员应急处置能力的培养是一个重大缺陷。 二.事故结论这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将比7、贝8插头相互错插,导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。事故整改措施(1)这次空难事故调查中，查出该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定；当事的飞机维修人员无上岗合格证；有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性；对TY154型飞机机务维修可能影响飞机安全性能的部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因1117、H18相互错插酿成特大事故。该航空公司必须开展全面大检查，杜绝类似事件的发生。民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公司各航修厂进行认真的检查,对维修工作提出相应的要求，保证飞机维修质量，保障飞行安全。(2)民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。要加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规程和检查规定。同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时应将TY154M型飞机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。(3)要对机长进行处置实际问题能力的培训。要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。根据这一事故中暴露出来的TY154M型飞机驾驶人员飞行训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。(4)建议某飞机设计局对贝7和贝8的插头进行改装，以防今后的错误连接。同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的ABCY对飞机的控制进行检查。(5)鉴于该国的飞机未釆用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总 局应进行严格的型号合格审定工作。五.事故处理(1)两名地面维修人员因犯罪追究刑事责任而被判人狱；(2)航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理被处以行政降职处分。案例6特大翻车事故一.事故概况及经过X年X月X日，某省某市发生了一起死亡43人，伤39人的特大恶性交通事故。XE)X时，该市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车，在行至某县时，会车时翻人公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人(包括司机何某)受伤，车辆报废。 事故原因分析(1)事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。根据现场勘察和认定，本次事故发生时该车行驶速度超过该路段规定的速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时驾驶员慌乱且采取措施不当，造成车辆翻入公路东侧3・5m深的梯形混凝土水槽，因此驾驶员违章超速行驶和车辆存在故障是造成本次事故的直接原因。(2)发生事故的大客车核定载客45人，实际载客超过80人，由于超载，使得车辆制动距离变长，虽然驾驶员会车时采取了制动措施，但超载的车辆根本不能在预计的制动距离内停止，造成车辆冲出道路，因此严重超载也是本次事故的重要原因。(3)事故的间接原因是运输公司在实行单车抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企业负责人对部分司机违章超载，拼设备、拼精力。拼时间，跑“凑合车”等问题，认识不足，没有采取果断措施加以纠正，以致酿成大祸。一.事故责任划分和处理(1)肇事司机何某，对“X・X”事故负有直接责任，依法判处有期徒刑7年。(2)市运输公司第7车队，对“X•X”事故负有直接领导责任。给予第7车队队长杨某撤销行政职务处分，给予分管技安、客运工作的副队长罗某行政记过处分，车队副队长张某在职工大会上作深刻检查。(3)市运输公司对“X・X”事故应负重要的领导责任。给子运输公司经理王某记大过处 分，副经理翟某记过处分，车管科科长靖某行政警告处分。市交通局、市交警支队作为上级管理部门，亦应认真吸取教训，责成其向市政府作出书面检查。事故整改措施(1)提高各级领导干部对安全生产工作的认识，建立健全安全组织，逐级落实安全生产责任制。(2)对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，同时签订安全责任书。凡没有把经济指标和安全指标捆在一起的，或安全责任不明，要修订和增补；凡没有涉及安全指标的要终止合同。(3)有关部门要互相配合，整顿交通秩序，依法从严管理交通，切实做好公路交通安全的综合治理。(4)坚持安全检查制度，消除事故隐患。把交通运输作为本地区安全检查的重点。案例7:某音像俱乐部特大火灾事故一.事故经过X年X月X日凌晨3时05分左右，某省某市的某音像俱乐部发生特大火灾事故，过火面积800平方米，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。3时05分左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、14号、16 号等包房和过道扩大，引起特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭唯一的1个大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80%属一氧化碳中毒窒息死亡，20%属一氧化碳中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和人员伤亡的重大责任事故。党中央、国务院对这起火灾事故极为重视，并作了重要指示。国家经贸委、公安部、监察部、全国总工会分别派出了工作组和专家，赶赴该市帮助指导处理工作。河南省委、省政府高度重视这起火灾事故的调查处理工作，省委书记、省长等领导同志对火灾的扑救、调查处理、善后工作等及时作出明确批示、指示。二、事故原因分析该录像厅原为该市某公司的商场。1998年x月，该市某公司的下岗职工韩某在商场租赁部分场地开办电子游戏厅。1999年x月，韩某把商场全部租赁，将商场中间部分改造为录像放映大厅，并将南门封死；将东侧部分转租给王某，王某将这部分改造成16个音像放映包房，并将东侧铁门锁闭。韩某、牛某（女，36岁）夫妇共同负责经营录像大厅，王某负责经营16个音像放映包房，统称XX录像厅，均属个体私营性质。该录像厅老板韩某法制观念淡漠，严重违法违规经营。1999年*月装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料；未安装配备必要的消防设施。装修改造完毕后，韩在没有向消防、卫生部门申请验收，没有取得《消防安全证》、《卫生合格证》的情况下，串通该市某公司的个别领导弄虚作假，制造假文件，谎称该音像厅为其属下的经营单位；该市文化市场管理办公室某领导违法违规、为其办理了《放映许可证》；该市某公安分局的某派出所的某些工作人员私自臾改原来游戏厅的《治安合格证》,扩大经营范围；该市工商直属分局个别人员玩忽职守，为其编造、涂改、发放了《营业执照》, 一个根本不具备录像放映资格、不符合消防安全管理要求的私人企业蒙混过关，开张营业。事故发生前夜至当日凌晨3时，该录像厅连续播放《武则天》等具有淫秽内容的影碟。在此观看录像的一对无业年轻男女在录像厅15号包房，因女方感到天冷，康便从14号包房取出1个石英管电热器，拿到15号包房，接通电源，为罗取暖。凌晨1时许，康某和罗某离开15号包房时，未将电热器及电源关闭。此后，观看录像的孟某（女，19岁，无业）又到15号包房休息，2时30分左右，韩某（男，20岁，该录像厅工作人员）叫孟芳去2号包房。2人离开15号包房时，仍未将电热器及电源关闭。3时05分左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、14号、16号等包房和过道扩大，引起特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭唯一的1个大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80%属一氧化碳中毒窒息死亡，20%属一氧化碳中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和人员伤亡的重大责任事故。三、火灾事故责任划分及处理意见根据该市“X.X”特大火灾调查处理工作领导小组及公安司法部门调查认定，经省委、省政府认真研究，决定对这起特大事故的直接责任人、间接责任人和负有领导及管理责任的人员做出一下处理：1.对这起事故负有直接责任的韩某等9人叫司法机关依法追究刑事责任。2.对这起事故负有间接责任的杜某等8人叫司法机关依法追究刑事责任。3.对这起事故负有领导和管理责任的该市分管消防工作的的副市长、副区长、商贸局、文化局、公安局、工商局等15名有关人员给予行政处分。 八事故预防及对策1.组织措施“X.X”特大火灾的群死群伤，与当地公安机关的查处不力显然有着直接的关系。公安机关存在着个别单位或干警法制观念淡薄、未尽职责、放弃日常的监督和管理。各级政府，有关局委必须大力加强法制建设和宣传，提高干警自身的素质和法制观念，做到有法必依、违法必究。对不符合《中华人民共和国消防法》要求的娱乐场所必须限期整改，整改后乃不能达到要求的必需毫不手软的取消其营业执照。2.技术措施在研究火灾发生和蔓延的动力学演化机理与规律（包括：可燃物表面及空间火灾的发生与蔓延和火灾烟气及其毒害物质的生成与传输），火灾防治关键技术（火灾早期的多信号感知与智能识别，物理化学复合作用下的清洁高效灭火原理等）的同时，必须研究火灾环境下典型和人员密集场所的人群疏散规律，疏导技术和疏导方式对疏散速率的影响，建立建筑内人员疏散速率的动态数学模型，深入研究影响人员疏散速率的各类因素。案例8:特大燃烧爆炸事故一、事故经过X年X月X日19时30分，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。TNT是一种烈性炸药，由甲苯经硝琉混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化反应分为三个阶段：一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯（MNT）,用四台硝 化机并联完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯(DNT),用二台硝化机并联完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯(TNT)，用十一台硝化机串联起来完成。化学反应式如下：CHsCeHs十HN03十(H2S04)CH3C6H4(NO2)十H20CH3C6H4(NO2)十HN03+(H2SO4)CH3C6H3(NO2)2十H20CH3C6H3(NO2)2十HNO3十(H2S04)CH3C6H2(N02)3十H20三段硝化比二段硝化困难得多，不仅反应时间长，需多台硝化机串联，而且硝硫混酸浓度高，并控制在较高温度下进行，因而生产危险性大。这次特大爆炸事故就是从三段2号机(代号为III-2+)开始的。发生事故的硝化车间由三个实际相连的工房组成。中间为9x40x15米的钢筋混凝土三层建筑，屋顶为圆拱形；东西两侧分别为8X40米的12X40米的两个偏厦。硝化机多数布置在西偏厦内，理化分析室布置在东偏厦内。整个硝化车间位于高三米、四周封闭的防爆土堤内，工人只能从涵洞出入。爆炸事故发生后，该车间及其内部40多台设备荡然无存，现场留下一个方圆约40米、深7米的锅底形大坑，坑底积水2.7米深。爆炸不仅使本工房被摧毁，而且精制、包装工房，空压站及分厂办公室遭到严重破坏，相邻分厂也受到严重影响。位于爆炸中心西侧的三分厂、南侧的五分厂、北侧的六分厂和热电厂，凡距爆炸中心600米范围内的建筑物均遭严重破坏；1200米范围内的建筑物局部破坏，门窗玻璃全被震碎；3000米范围内的门窗玻璃部分屋碎。在爆炸中心四周的近千株树木，或被冲击波拦腰截断或被冲倒，或树冠被削去半边。爆炸飞散物一残墙断壁和设备碎块，大多抛落在300米半径范围内，少数飞散物抛落甚远,例加，一很长800毫米、©80毫米的钢轴飞落至1685米处；一个数十吨重的钢筋混凝土块(原硝化工房拱形屋顶的残骸)被抛落在东南方487米处，将埋在地下2米深处的4)400毫米铸铁管上水干线砸断，水溢成河；一个数十公斤重的水泥墙残块飞至310米比砸穿三分厂卫生巾生产 工房的屋顶，将室内两名女工砸成重伤。 据统计，这起事故中死亡17人、重伤13人、轻伤94人；报废建筑物约5万平方米。严重破坏的5.8万平方米，一般破坏的17.6万平方米;设备损坏951台(套)，直接经济损失2266.6万元。此外由于停产和重建，间接损失更加巨大。根据对生产设备内的炸药量的测算，并从建筑物破坏等级与冲击波超压的关系，以及爆炸坑形状和大小的估算，确定这次事故爆炸的药量约为40吨TNT当量。二、事故原因分析1.事故原点事故发生后，由企业主管部门、政府劳动部门和工会劳动保护部门组成联合调查组，负责对事故进行调查，由于这起事故已使原来的工房和设备全被炸毁，现场已变成一个大而深的坑,且有积水，因而，尽管调查组专家反复勘察了事故现场，但找到的物彳可艮少，仪表及记录纸残缺不全，这就给确定事故原点和分析事故原因造成彳艮大困难。好在当班的34名工人中，尚有17名幸存，经反复查询，他们提供了发生事故前的生产情况和事故发生时的一些现象，这对调查进展很有帮助。调查组结合当事入口述笔录，查证了许多有关图纸和资料，做了一些模拟试验，并从工艺技术、生产管理、设备状况、原材料质量、生产操作等方面，进行了认真的分析和讨论，最终确定并证实了事故原点一即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器。主要依据是：(1)当事人口述III一2+机操作工自述，他于19点从生产设备内取出硝化物和废酸样品，送到理化分析室，约19点15分返回本岗位，发现III一2+机分离器冒烟，就按规定打开分离器雨淋装置和硝化机冷却水旁路阀进行降温，然后去仪表控制室找班长报告情况。(2)班长证词 班长承认19点15分左右III-2+机操作工向他扌艮告分离器冒烟，他就带领另两名工人来到 硝化工房，看到111-2+机分离器冒烟很大，就指挥工人打开机前循环阀和加入浓硫酸，以进一步降温。但此措施没有奏效，工房内已硝烟呛人，便和其他人退到工房门口，接着就看见从分离器沿口与上盖之间向外喷火，心想“不好了”，便立即向防爆土堤外面跑去，刚出涵洞，身后“轰”地一声就爆炸了。(1)有关人员旁证III一10+机操作工证实，他于19点15分从分析室送样品回来，看到III一2+机分离器冒烟，就走过去问III—2+机操作工：“温度高不高？”回答：“不太高”。他就回到本岗位。后来看到班长指挥几个工人采取降温抑烟措施。但硝烟越来越大，他就退到工房外面，一看到着火，就从附近涵洞跑出防爆土堤。(2)物证从炸塌了的仪表控制室内找到了一些综合记录残片、经补贴复原后显示的数据证明，当天19点左右三段硝化机硝酸浓度过高。工艺规程规定，III一2+机硝酸浓度为1.0-3.5%,而记录为7.9%;工艺规定III一4+~111—7+机为2.0—4.0%、而记录上III一5+机为12.6%,高出工艺规定二、三倍。这就造成工艺混乱、最低凝固点前移，反应最激烈的机台为III一2+机，这就为III一2+机最先冒烟、着火和爆炸提供了确凿的物证。(5)从爆坑形状分析从爆坑测绘图可知，最深处等高线呈鞋底形，口部呈鸭梨形、其主轴线与硝化机布置主轴线呈大约50夹角，这就说明起爆原点在三段硝化前几台机。根据工人所述冒烟、着火现象，确定为III一2+机。它最先爆炸，其冲击波使以后各机台发生不同程度位移，随即发生殉爆。尽管各机台几乎是同时爆炸的、但爆炸前的有规则位移使留下的爆坑呈倾斜状态。1.事故原因调查组釆用“事故树分析法”查找事故原因，彳艮见成效。专家们把硝化过程中可能引发燃 烧爆炸事故的条件按先后次序和因果关系绘成程序方框图，如图2所示。它表明了导致事故的因素之间的逻辑关系。然后，逐项查明各种因素的状态及影响程度，排除非相关因素，保留相 关因素，并对相关因素进一步探细查微，直至确认引发事故的原因。经过对图中逐项分析，排除了一些非相关因素，如冷却蛇管漏水、冷却水中断或不足、搅拌器故障、仪表失灵、原料含杂质等，留下少数相关因素，可理出两条“事故因果链”。在第一条事故因果链”中，关键是“投料比不正确、工艺条件紊乱”，它是由“硝酸浓度过高”引起的。这时硝化反应激烈，硝化机内反应不充分的反应物被提升到分离器内继续反应，而分离器内既无冷却蛇管，又无搅拌装置，容易造成硝化物局部过热而分解、着火。经调查,这次事故之前就有这种现象。事故当日白班生产已发现III一6+、III一7+机硝酸阀泄漏，二班于16点30分接班后，由仪表工于17时进行了修理，但已漏人硝化系统中的硝酸使反应液硝酸浓度过高，III一2+机内硝酸含量达7.09%,比工艺规定的1-3.5%高二、三倍，这就导致工艺条件紊乱，局部高温分解，最终可能引起硝化物着火、爆炸。在第二条“事故因果链”中，关键是反应液“接触意外可燃物”，如机内掉人油棉纱、润滑油、橡胶手套或橡胶垫圈等，它们会与混酸中的硝酸发生强烈氧化反应而冒烟、着火。经仔细调查。这次事故前并无棉纱等掉入。但进一步调查发现。在分离器没口与上盖之间的填料用的是不符全工艺规定的石棉绳。它与高温高浓度的硝酸混酸接触。可能成为引发事故的火种，前面提到，工人为降温抑烟，曾向机内加了大量浓硫酸，这就使酸与石棉绳的接触机会增多了。关于不符合工艺规定的石棉绳问题。据查是X年X月设备大修时换上的，通常石棉绳是不可燃的、但认爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中使用剩下的石棉绳、均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明，这种石棉绳中只含有50%石棉、其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用、调查组专门做了模拟试验，证明此种石棉绳“与工艺规定浓度的硝硫混酸作用，反应激烈.冒大量黄烟，温度由110°C上升到1500Co使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验，几乎不发生反应。调查组还找到了III一2+机分离器起火后火势曼延扩大的主要途径。一是通过硝烟排烟管传火；二是通过低矮的木屋面板传火。 由着火而转化为爆炸。主要是没有及时釆取紧急安全放料措施。按规定、硝化机应有摇控、自动、手动三套安全放料装置.以备万一着火的紧急情况能及时打开安全放料装置，将物料放入安全水池。但这个厂是个历史悠久的老厂、工艺落后。设备陈旧。工房低矮.生产自动化程度低，本质安全条件差、硝化机上没有自动安全放料装置、着火后操作工和班长也没有及时手动放料。以致由着火转化为爆炸。综上所述，可将这次事故的原因慨述如下：事故的起因是II1-6+.111-7+机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸含量过高，最低凝固点前移。致使III-2+机反应激烈冒烟，此时由于高温高浓度硝硫混酸与不符合工艺规定的石棉绳(含大量可燃纤维和油脂)接触成为火种，引起III-2+机分离器内硝化物着火；或者可能由于分离器内反应激烈。局部过热，引起硝化物分解着火。着火后因硝化机本质安全条件差、没有自动放料装置：工人也没有手动放料。以致由着火转化为爆炸。同时，这次事故与工厂管理方面的漏洞有很大关系，领导对安全重视不够；生产工艺设备上问题多，解决不力；工人劳动纪律差、有擅自脱岗现象；再加上使用了不符合工艺规定的石棉绳等，因而这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差的情况下发生的责任事故。三、事故责任划分及处理意见1.直接责任(1)三段二号硝化机操作工牛某，在发现了三段二号机分离器冒烟后.虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温，但在发现分离器冒火后，没有釆取向安金水池放料这个关键措施就跑出现场，以致火势漫延，引起爆炸，因此，牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分。(2)硝化二组当班班长张某，在得知二段二号机分离器冒烟后.虽然指挥工人采取了一些降温措施，但当分离器着火后，没有督促机手打开硝化机安全放料开关，也未采取其他补救措施，而是喊撤•以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任。经研究给予他开除厂籍、 留厂察看处分。1.间接责任(1)二分厂厂长刘某，作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人，没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。梯恩梯生产线x年年底停产，次年2月1日恢复生产后，准备工作不足，生产、工艺、设备长时间不正常，开工九天就停产和维修七次。单机停料频繁。换修阀门、衬垫、冷却排管多次，他对这些问题重视不够，解决不力；又擅自中断了夜间干部值班制度；二分厂职工劳动纪律松驰，脱离岗位现象严重，没有及时纠正，因此，他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。(2)总厂厂长金某，虽接当厂长才15天，但这起爆炸事故伤亡惨重，财产损失巨大，造成了不良的政治彩响。他作为总厂安金生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。(3)总厂主管生产和安全的副厂长李某，作为企业主管生产、安全的负责人，企业生产线上发生如此特大爆炸事故，也应负有一定的领导责任。但考虑到该同志在1990年下半年生病住院。厂长原定他春节后上班，但该同志主动提前于元旦后上了班，因此在处罚上应从轻处理。经研究给予行政记过处分。(4)事故调查中发现硝化机分离嚣与盖之间的填料使用的是可燃的石棉绳，这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳用在分离器压盖上的人对这起事故负有间接责任，应进一步追查，并给予政纪处分。(5)该厂梯恩梯生产线始建于日伪时期，解放后虽经多次改进，但工艺落后、设备陈旧、自控水平低、事故隐患严重的情况目趋突出，工厂和主管部门多次向上级报告，要求进行安全技术改造。但直到事故前三年才批准改造方案，事故前一年才批准投资。就在新生产线己开始建设，旧生产线即将退役的时候，发生了特大爆炸事故。因此，上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。 7、事故教训与预防措施对策从这起特大爆炸事故中我们应该吸取以下有益的教训：1.在设施和技术方面(1)危险品生产工房应该符合防火防爆要求。这次发生爆炸事故的车间，硝化生产线主要布置在砖木结构的西侧厦内，分离器盖距木屋面板仅1・7米,以致木屋面板成为传火物；此外,硝化车间的主体建筑采用钢筋混凝土重型屋顶，它在发生爆炸事故时形成大块飞散物砸坏周围建筑物和砸伤人员，造成次生灾害。我们要引以为戒。(2)要提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平、不仅生产设备应有完善的安全防护装置，如自动报警和自动放料、而且应尽量减少现场操作人员。(3)危险品生产工房内的工艺布置应整齐有序，方便操作。有利于安全疏散。而发生事故的工房设备密集、管道纵横，工人操作须铁梯上下，既不方便。也不利于疏散。(4)危险品工房所周围建筑物一定要有足够的安全距离。这次事放造成如此巨大的人员伤亡和财产损失，就与工厂布局不合理，安全距离不够、绝大部分工房破旧有直接关系。2.在生产和安全管理方面(1)危险品生产要有严格的工艺设备管理。硝化车间发生事故前，设备多次出现故障，多次换修阀、垫，开车停车频繁、造成工艺紊乱，但管理干部和技术人员没有及时处理，埋下事故隐患。今后、要严格按照工艺规定的技术条件操作，减少工艺波动，尽量提高设备完好率，减少乃至杜绝跑、冒、滴、漏现象。(2)危险品生产要有严格的劳动纪律管理，严禁串岗、脱岗。据调查.这次事故发生前半小时内，34名工人中竟有6人脱离岗位。(3)要经常进行提高安全意识的教育和工人反事故能力一即发生事故苗头的紧急处置能力 的演练。这次事故发生前，工人和班长都已手忙脚乱，没有及时采取手动放料措施就跑离现场,以致着火转化为爆炸。 (1)要对辅助生产用料。如石棉绳的耐火耐酸性能等进行检验后才能用于生产。(2)领导干部组织和指挥生产要做到“安全生产五同时”，即安全工作与生产工作同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。而这次事故的发生在一定程度上就与该厂领导未做到“五同时”有关。案例9:模板支撑系统失稳，某建筑坍塌事故一、事故经过某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标,并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理,成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。市电视台演播中心工程地下二层、地上十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38m(其中地下8・70m,地上29.30m),面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。 7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规（即前五个厅的支架尺寸）进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设（朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司，6月份进入施工工地从事脚手架搭设，事故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证），地上25米至29米最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。10月25日6时55分开始浇筑混凝土，8时多，项目部资料质量员姜X才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土,坍落度16~18cm,用两台混凝土泵同时向上输送（输送高度约40m、泵管长度约60mx2）o浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员（为拍摄现场资料）等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51%。10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。 事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。最后，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡、35人受伤（其中重伤11人），直接经济损失70.7815万元。二.事故原因分析1.支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆受荷最大达4吨多；有部分立杆底部无扫地杆、步距过大达2.6米，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳；2.模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。3.未按“建筑法”的要求，对专业性较强的分项工程一现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。4•没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。5.监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。6.在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人 员扩大的原因之一。5.该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。6.施工现场支架钢管和扣件在釆购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。7.建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；对监理公司的监督管理不到位。三、事故责任划分及处理意见1.该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播■厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。2.监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。3.该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架,对事故的发生应负重要责任，送交司法机关追究其刑事责任。4.朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，送交司法机关追究其刑事责任。5.该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行 认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对这起事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。1.监理公司总经理张某，违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”（第18号令）的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。2.该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程，深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予他行政记大过处分。3.该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予他行政记大过处分。4.该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予赵某行政记过处分。5.项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，给予茅某行政记过处分。6.该建筑公司副总经理万某，负责该建筑公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予万某行政记过处分。7.该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予刘XX行政警告处分。 八事故预防措施与对策1.组织措施(1)决定召开全市大会，通报事故情况、公布对责任者的处理意见、对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求；(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制；(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育；(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。2.技术措施(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行；(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力；(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任；(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证 （若需要时）等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。案例10停电事故X年X月X日，某省某市220kV甲变电站因人员违章作业，造成主变跳闸，事发后未向中调如实汇报；随后雷击线路发生接地故障，因甲变电站主变退出，该地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化。继电保护装置不能正常动作，导致7个110kV变电站停电，该省南部电网瓦解，该市全市停电48min,波及庚市、己县停电，某电厂甩负荷解列。事故发生前两日，甲变电站主变瓦斯继电器渗油，轻瓦斯发信号。当日副站长向变电工区汇报，工区主任张某、副主任李某和电修班班长韩某在该站副站长陈某的配合下，没有办理第二种工作票，就在主变瓦斯继电器处检查和处理渗油。上午09:32,220kV甲主变三侧开关跳闸，副站长向中调汇报，没有任何保护动作信号；09:37:21,110kV戊丙线遭雷击发生A相接地段炉，110kV乙变电站乙甲线开关跳闸（零序I段保护）；该电厂至甲变电站线路开关跳闸（零序不灵敏I段），llOkV戊站戊丙线开关跳闸（零序不灵敏II段）；主变两侧开关跳闸（零序电流II段）；llOkV庚站通三线开关跳闸（零序电流II段），随后电厂机组因线路故障跳闸后负荷过少（约1MW）,造成超速高频保护动作跳闸。由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等7个 变电站全部停电，从而导致南部电网大面积停电的重大事故。09:40,中调令合上220kV甲主变220kV侧开关；09:59,合上主变110kV侧开关；10:20合上llOkV甲丙线开关，恢复对该市供电。这次事故造成全市停电48min,事故损失电量5・48万kwho二、事故原因1.220kV甲变电站主变三侧跳闸(1)电修班班长韩某，在变电工区主任张某、副主任李某和变电站副站长陈某的带领及监护下，处理瓦斯继电器漏油。没有办理第2种工作票，也没有做好安全措施，未退出重瓦斯保护压板，违章作业，监护人李某没有起到监护作业，韩某在处理重瓦斯手动探针胶垫渗油时,因保护帽挡住，扳手不能操作，拧开重瓦斯探针保护帽时误碰该探针而跳闸，造成事故。(2)事故发生后，值班长陈某没有看清楚跳闸保护信号，即按复归信号按钮，向副站长汇报三侧跳闸没有任何信号，副站长陈某没有如实向中调汇报在瓦斯继电器处工作情况，只汇报没有任何保护信号，给中调运行值班员判断事故带来困难，延误送电。事故调查中，现场工作人员隐瞒当天的违章作业，直至第12天才承认当时处理瓦斯继电器渗油。2.llOkV戊丙线线路遭雷击，A相接地短路，保护越级动作，造成南网大面积停电(1)由于甲站主变跳闸没有恢复运行，造成南网失去甲站主变中性点的接地点；llOkV戊丙线遭雷击A相接地短路，甲站主变跳闸后，该地区电磁环网解环，该市电网的零序阻抗及短路的零序电流在各线路上的分布及大小均发生极大的变化；110kV戊丙线戊侧短路电流667A增加为793A(零序II段定值330A、Is),而丙侧短路由3243A减少为1758A(零序I段定值2340A、0s),达不到定值，开关没有跳闸；llOkV甲丙线甲侧短路电流由3175A减少为1636A (零序II段定值2520A、0.5s),也没有达到开关跳闸值；110kV乙甲线乙侧短路电流由414A增大至1047A(零序I段定值1176A、Os),110kV南甲线南侧短路电流也由233A增大至589A(零序I段定值660A、Os)而跳闸，最后llOkV庚丙线庚侧开关切断小水电电源，造成事故扩大。(1)llOkV戊站主变零序电流保护时间继电器调整接点接错，造成戊站主变跳闸，扩大停电范围。三、事故责任划分(1)变电工区电修班班长韩某，对瓦斯继电器的作用了解不深，造成工作中误碰跳闸，应负甲站主变三侧跳闸事故的直接责任。(2)变电站副站长陈某在现场配合，检修人员不办理工作票就同意工作，补做好任何安全措施，甲站主变三侧跳闸后，又首先隐瞒违章作业真相，没有如实向中调汇报主变瓦斯继电器有人工作的情况，造成中调值班员不能快速准确判断故障，拖延了事故的处理和恢复送电时间，留下甲站主变中性点不接地的隐患，致使llOkV林荔线故障，保护越级跳闸，扩大停电范围。在故障调查中又不如实反映情况，多次欺骗调查组说X月18日没有检修人员工作，给事故调查带来很多困难，对甲站主变三侧跳闸和扩大停电事故负主要责任。(3)变电工区副主任李某(分管检修)，带队检修不严格执行工作票制度，不办理工作票,不交代安全措施，对检修人员监护不力；X月21日的调查分析会上调查组指出主便跳闸和线路事故是两次事故后，仍不交代在主变瓦斯继电器工作的真实情况。应负违章作业的主要责任。变电工区副主任张某，在检修现场，对不办票违章作业，没有制止，负有监督不力的领导责任。X月21日调查分析会上被询问当天是否有检修工作时，仍不交待，隐瞒在主变瓦斯继电器工作的真实情况，在事故调查中对隐瞒违章作业应负主要责任。 (1)运行值班长陈某，在发生事故后，现场管理混乱，不懂检查保护，保护信号也不看清楚，就复归了重瓦斯信号。向副站长汇报没有任何保护信号，也给中调值班员判断事故带来一定的困难，影响了事故的处理和恢复送电时间。事故调查中，仍隐瞒说自己没有按复归按钮。应对甲站主变三侧跳闸后扩大停电负重要责任。(2)甲变电站站长罗某，擅自离开工作岗位，工作责任感不强，管理不到位，发生事故时没有及时赶回展处理事故。事故发生后，又不认真组织对事故进行调查分析，应对这次事故负有重要责任。(3)市电业公司领导，事故发生后，不认真查找甲站主变三侧跳事故原因，不深入细致地了解甲站主变工作情况，对事故的严重性认识不足，在省公司领导重视和调查组不断深人工作的情况下，12天才了解到变电站当前有人工作，查出现场工作人员隐瞒违章作业，对职工安全生产责任心教育不够，违章作业无票操作的习惯性违章依然存在，对这次南网大面积停电应负有领导责任。事故处理(1)这次事故是由于现场工作人员违章作业，误操作造成，运行值班长，没有看清楚保护信号即慌忙复归，汇报没有任何保护信号，副站长没有如实向中调汇报有人在主变瓦斯继电器处工作，所以给事故的判断处理带来困难，导致南网的大面积停电，性质严重，影响很坏。该南部电网瓦解，除该市全市停电外，还波及庚市、已县停电，使南部电网主力发电厂甩80MW负荷而解列。为吸取教训，加强管理，教育广大职工，省公司认定为重大事故。(2)变电工区副主任李某，(分管检修)和电修班班长韩某，不严格执行两票三制，不办票工作，违章作业，是主变跳闸的主要责任者和直接责任者。事故调查中，隐瞒违章作业，不反映真实情况，拖了12天才承认，性质严重，决定撤销李某变电工区副主任的职务、给予韩某行政记过处分。(3)副站长陈某，在现场配合检修人员处理瓦斯继电器渗油，先违章同意检修人员工作,甲站主变三侧跳闸后又首先隐瞒违章作业真相，没有如实向中调汇报有人在主变瓦斯继电器工作的情况，拖延了事故的处理和恢复送电时间，造成大面积停电，事故调查中又不如实反映情况，多次欺骗检查组说X月18日没有检修人员工作，给事故调查带来了很多困难，对甲站主 变三侧跳闸和扩大停电事故负主要责任，给予陈某行政记大过处分。(1)变电工区主任张某，身为工区一把手，在检修现场，检修人员不办票工作不给予制止，监督不力，管理不严；在事故调查中，又不交代真情，调查组又月引日分析主变跳闸和线路故障是两次事故后，仍继续隐瞒违章作业，12天后，领导找其谈话才承认，情节严重，给予张某行政记过处分。(2)值班长陈某，事故发生后，对事故现场管理混乱，事故处理失误，没有看清保护信号的情况下，慌忙复归按钮，业务素质差，影响了恢复送电时间，给予行政记过处分。(3)给予甲变电站站长罗某警告处理、降级使用。(4)市电业公司经理陈某和副经理因某(分管生产)给予警告处分。五>事故教训及整改措施(1)“X・X”南部电网大面积停电事故，起因是违章作业，扩大是现场工作人员没有如实向中调汇报。如果有关人员如实向中调汇报，重新合上甲主变220kV和110kV开关闭环，完全可以避免事故扩大。但是，甲站副站长隐瞒违章作业导致事故扩大，使南网大面积停电。要以此事故教育全体职工，兢兢业业忠诚老实，决不能隐瞒违章作业，否则一旦发现将按规定严加查处。(2)这次事故暴露了职工思想松懈，安全生产责任心不强的问题，要认真吸取事故教训, 对全体职工加强安全教育，提高广大职工的责任感，领导更要带头自觉执行规程制度，才能确保电网安全运行。(1)组织全体职工学习电业安全工作规程，对工作负责人、工作票签发人、工作监护人及工作许可人进行安规考试，严格执行两票三制。(2)加强设备运行管理和提高设备维护水平，对蓄电池、二次保护、故障录波器制定出管理制度，定时检查，定时维护。(3)加强线路巡视检查，对不合格的瓷瓶，要及时更换，清理线路走廊的树木，确保线路安全供电。(4)变电站值班人员要认真做好运行记录和设备巡视检查。进入变电站工作，必须严格办理变电站第一、二种工作票。(5)收集齐全变电站设备资料、图纸，修编现场运行规程，加强培训和反事故教育。(6)这次事故各变电站汇报的开关跳闸时间及调度值班人员记录的时间混乱，对分析事故极为不利，如此次线路A相接地故障，中调记录是乙站09:31,戊站09:45,电厂09:43,最多相差14niiri.各厂站必须定时与调度核对时钟，并将事故录波屏的基准时间调整准确。案例11：吊装特大事故一、事故经过X年X月X日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600 吨起重量、跨度为170米的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。 1.起重机吊装过程事故前三个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。事故当月12日，该中心进行主梁预提升，通过60%~100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。事故当月前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心8点正式提升主梁做好准备。2.事故发生经过事故当日早7时，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。3.人员伤亡和经济损失情况事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。 二.事故原因分析事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。1.刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因事故调查组在听取工程情况介绍、现场堪查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市X.X特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未釆取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因由该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风 绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。1.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因(1)施工现场组织协高不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。综上所述，该市“X・X”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。二.事故责任划分及处理意见这次事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。起重机结构吊装施工现场由该公司担副指挥，和施工现场指挥。在发生主梁上小车碰到缆 风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。1.该公司职工，600t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥。作为当日的施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没釆取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这次事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，交司法机关依法处理。2.公司副经理。作为600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出釆取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，交司法机关依法处理。3.对其他12名特大事故相关责任人根据职务、职责，分别给以开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚，对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。责成该三个单位的行政主管部门依据调查结论对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。7、事故教训和与对策1.工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结, 是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。1.必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。这次事故的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。2.要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道。在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培 训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。案例12铸造混砂机死亡事故一.事故经过某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。X年X月X日07:20,张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07:50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07:55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随车立即将张某送往医院救治，但由于头部受伤严重，经抢救无效于08:40死亡。事故原因 (1)张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。(2)配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。(3)车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。三.事故责任划分和处理(1)张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护,就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂'有人工作禁止合闸'警告牌，并有专人监扒不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。(2)配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，进行检查，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某开除厂籍留厂察看一年，罚款300元，停发工资，每月发给生活费500元处罚。(3)车间主任刘某，此事故的发生表明车间安全管理不严，职工有章不循。虽然职工工作责任心较强，但对安全存在随意性，导致违章作业，应负主要领导责任。给予行政警告处分,罚款300元，扣发3个月奖金。(4)混砂组长郭某对老师傅爱面子，安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管 理责任，对其扣发当月奖金。(1)车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这次事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。事故整改措施1.组织措施(1)召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。(2)建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。(3)充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进人混砂机内工作时，除了切断电源挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。2.技术措施(1)车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。(2)对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。案例13钢水外泄爆炸事故-、事故经过某年X月X日00:20,某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车 间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氮处吹氮。00:30,陈把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩挂包（双钩）准备运到4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包东侧（正确位置应站在钢包5m处）进行指挥挂包。陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉方向向4号车行驶约8m后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氮工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊:“快跑，钩没挂上!”（每坑相距5m）。当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜（钢包自重30t,钢水40t）挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸（钢水温度1640°C）在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地"光当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的3名山东某耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生产。这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。二、事故原因1.直接原因 (1)3号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。指吊工陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。造成钢包受力不均匀、倾斜,随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。(2)天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。1.间接原因(1)生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。 (2)立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。(3)生产车间噪音较强天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生事故时躲闪不及。再者，天车行驶频率较大，来回躲闪影响作业。(4)作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。二.事故防范措施(1)总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理，查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。使安全工作上台阶、上水平。(2)对新、改、扩建的厂房必须申请三同时检查验收，对没有申报的新、改、扩建的厂房，没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全舒心的工作环境。(3)在现有的基础上加强安全防范措施。如天车通过交叉作业时预警设施必须改进。(4)彻底改进目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。天车行驶过来工人来不及躲闪，否则重演事故的可能性仍然存在，不改造，宁可停产。 (1)对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意识落到整个生产的全过程中。吸取教训，杜绝事故。人事故责任划分及处理(1)炼钢车间清渣工段班长(指车工)，在没有去人检查另一侧吊钩是否挂靠的情况下，违章指挥起吊钢包。违反了指车工安全操作规程中：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”、“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于其违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。(2)运检车间天车工，在明知指车工站位不对，不能确认另一侧吊钩是否挂靠的情况下,听从扌旨挥盲目起吊。起吊钢包时未进行点动试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等天车工岗位安全操作规程及天车工确认制的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故发生，是该事故的直接责任者，对该事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。(3)炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，负责组织工段的安全活动。对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。其工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予其行政撤职处分。(4)运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纸漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。给予其行政记大过处分。(5)运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作。负责组织本工段的安全活动和 对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据工段长安全职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。给予其行政记大过处分。(1)精炼车间滑板工段段长。事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极的有效防范措施，对该起事故负有重要责任。给予行政记过处分。(2)炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作。作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制落实情况的检查督促不力，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。(3)炼钢车间主任。对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任。给予其行政记过处分。(4)运检车间副主任。负责运检车间的安全生产工作。在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。(5)运检车间主任。对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任。给予其行政记过处分。(6)精炼车间主任是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制订落实上负有一定的领导责任。给予其行政警告处分。(7)股份公司安全部长负责公司的安全生产监督检查工作。在日常的妥全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有限的措施，对事故负有一定的责任。给予其行政警告处分。(8)股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指车工。天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任。给予其行政记大过处分。 (1)股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者。负责贯彻各级安全生产责任制，负责领导安全生产中规章制度制订、建立健全、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的原因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任。给予行政记大过处分。(2)集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作。虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位。给予其行政警告处分。(3)董事、集团副总经理。作为集团公司的主要安全技术的主管应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任。给予其行政警告处分。炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，以此为鉴。实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故写出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据《省劳动保护监察暂行规定》、《省职工因工伤亡事故处理条例》等法规的有关规定对大单位一一炼钢股份公司给予人民币3万元的经济处罚。案例14气瓶爆炸重大事故 一、事故经过X年X月X日下午13时过后，某钢瓶检测站站长指挥6名职工将一只400L的待检测环氧乙烷钢瓶滚到作业现场进行残液处理。将瓶阀门打开后未见余气和残液流出，就把阀门卸下，仍没有残液和余气流出，即将阀门重新装上并关好。再将环乙钢瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即听到有“滋波”的漏气声，随后工人们都去干其他工作了。下午15:20左右，检测站作业现场环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸。造成正在作业现场的4人受伤，伤者立即被送到市一院、二院进行救治，经抢救无效有3人先后在6日内死亡。公安消防部门接报后立即派出7辆消防车、43名官兵赶赴现场，投入扑救抢险工作。爆炸导致站内大部分厂房和围墙倒塌，并造成周围一部分民宅门窗玻璃不同程度损坏。事故发生后，市安委会、市安监局、市公安局、市消防支队、市质监局领导和区政府领导及有关部门人员迅速赶赴事故现场，了解事故情况，组织事故调查处理工作，按国务院25号令规定，在当天成立了由区政府领导任组长，市、区有关部门派员参加的联合调查组，分成现场勘查、调查取证。管理3个小组，开展了事故调查处理工作。区委、区政府高度重视，事故次日成立了区委副书记任组长、两位副区长任副组长，区政府有关部门和有关乡政府干部组成的社会稳定、善后处理领导小组，专门召开区党政联席会议，对事故善后处理的各项工作进行详细分工，迅速开展工作。市安监局及时向市委、市政府和省安监机构汇报了事故情况和事故调查处理工作进展情况。一.事故原因事故调查组为查清事故原因，专门派员到爆炸环乙钢瓶的产权单位、最近一次环乙的充装 单位进行了调查。市安委会还专门委托某市化工研究所有限公司2位专家对事故原因进行了分析论证，2位专家查阅了大量文献资料；到现场进行了数次勘查，并对现场钢瓶残片上的结垢物进行了仪器分析测定；提出了专家意见。1.直接原因(1)某钢瓶检验站站长违章指挥，在确认气瓶内存在残液的情况下，指挥工人松开底部易熔座塞泄放瓶内环乙气体，且明知环乙气体为易燃易爆气体，却听之任之，未采取任何措施,导致环乙气体大量泄放，因环乙气体比空气重，沉伏于地面并与空气形成爆炸混合物，最终酿成爆炸事故。(2)工人无知操作，3名职工在清理地烘炉时，由于对环乙气体易燃易爆的危险特性缺乏了解，在存在环乙和空气混合气体的环境条件下，使用铁锹清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，导致了混合气体的爆炸。2.间接原因(1)管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。(2)专职安全员未严格执行安全管理制度，对作业现场的安全监管不力。(3)该检验站挂靠的主管部门对安全工作不问不闻，疏于管理，从而使该站安全工作无人过问。(4)该站未按国家标准(GB/12135—1999)关于气瓶定期检验站技术条件之规定，到公安消防部门报审，单位安全“三同时”不到位，从而存在很多不安全隐患。(5)市有关专项安全监察的职能部门，虽能按国家规范标准核发证照，但缺乏日常的监察力度。所在区、乡对该站安全管理体制上存在着认识上的偏差，造成安全管理疏漏。三、事故责任划分及处理 (1)该钢瓶检验站站长是事故的直接责任者和主要责任者，建议司法机关追究其法律责任。(2)该钢瓶检验站法定代表人是单位安全生产第一责任人，应对事故的发生负主要管理责任，建议开除公职处理。(3)该站专职安全员安全管理不到位，应对该起事故负管理责任，建议质监部门吊销其气瓶检验员资格证书，今后不准再从事气瓶充装、检测、管理工作。(4)该区燃料公司及上级主管部门区物资局对挂靠的单位安全工作不问不闻，疏于管理，区燃料公司应对该起事故负管理责任，建议给予公司法定代表人行政记过处分；区物资局对下属单位的安全管理监督指导不力，应对该起事故负管理责任，建议给予原物资局副局长现经贸局副局长行政警告处分。(5)市质监局对钢瓶检验站虽在核发和换发许可证过程中按国家规范标准进行，但平时缺乏日常的安全监察，应对该起事故负一定责任，建议市质监局向市人民政府作出深刻书面检查。并立即报请省质监局吊销钢瓶检测站检验许可证。(6)区政府、乡政府疏于管理，应对该起事故负一定责任，建议区政府向市人民政府作出深刻书面检查。(7)导致事故的3名职工无知操作，是这起事故的直接责任者，鉴于该3人已死亡，不再予以追究。人事故预防措施与对策(1)立即开展全市安全大检查，市安委会已发出紧急通知，部署“五一”期间安全工作, 要求各地区、各行业、各单位开展安全生产大检查，要求领导带队，对重点地区、关键部位进行认真检查，排查和整改事故隐患，对节日期间的安全生产措施进行督促落实，确保节日期间的安全与稳定。(2)区政府在抓紧事故调查处理工作的同时，要立即召开安委会会议，通报事故情况，认真吸取事故教训，针对本区企业多、行业杂、管理基础相对薄弱的特点，组织全面认真细致的安全检查，对不符合安全生产基本条件的企业，要采取果断措施，防止再发生意外事故。(3)市质监局立即召开全市气瓶充装、检测单位负责人会议，通报事故情况，对照《气瓶安全监察规程》要求，组织一次认真细致的安全检查，重点要检查残液处理装置的完好性，要对充装检测单位的所有职工进行各类介质的理化参数、危险特性、处理方法等内容的专门培训教育。按省安委会确定的土锅炉和气瓶专项整治的要求，严格审查气瓶检验站建站条件，对经检查不符合安全条件的取证单位，要釆取果断措施，吊扣或吊销其充装、检验许可证，以杜绝类似或重复事故的发生。市质监局要针对这起事故，专题向国家局、省局汇报，并建议修改《气瓶安全监察规程》，要增加残液和介质处理的安全措施、单位员工的安全教育培训(气瓶充装介质的理化参数、危险特性、处理方法等)内容。(4)区经贸局要认真吸取事故教训，对下属单位的外来挂靠企业进行一次彻底清理。对于同意挂靠的单位要严加管理。对于不同意挂靠的要立即采取果断措施，中止挂靠关系，杜绝人情挂靠，以免再发生类似情况。(5)区各乡镇要加强对位于本地区范围所有单位的安全管理(无论是租用厂房、土地、还是挂靠的)，以防止安全管理出现死角，避免出了事故由乡政府来承担责任的情况再度发生。(6)各级公安消防等安全管理部门都要加强对所有气瓶充装、检验单位的监管，由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议各级公安消防部门要将气瓶充装、检验单位列为重点监督对象。 案例15某轮搁浅沉没事故X年X月X日21:30时许，某省某集团有限公司所有、某县海运公司经营的“XXX”轮,在该县港海域搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失约270多万元，构成重大事故。一.事故情况及经过1.“XXX”轮船舶情况该船舶总长71m,型宽11m,型深3.55m,总吨776t,净吨435t,载重1200t,钢质货船，横骨架式结构，1货舱，限5级风以下航行。救生设备：X型气胀式救生筏2只。“XXX”轮原是一艘1000t级长江非动力驳船，后改建为自航货船，再后来改建成集装箱舱船，再又改装为通舱散货船。2.救生筏概况“XXX”轮所配两只救生筏，由某救生设备厂制造，为单浮胎渔用简易阀（目前该型式救生筏已为淘汰产品），该救生筏使用说明书中注明：可供海洋捕捞的渔业船舶做救生设备之用。据该厂介绍，该型式救生筏只能用于近海渔业捕捞船，绝对不能用于其它船上。“XXX”轮所配两只救生筏最后一次打开检验日期是年月日，由某市气胀式救生筏检修站检验。 1.事故发生时的自然条件（1）XX、XX气象台天气预艮：事故前一天有雨，东到东南风6级，下午转北到东北风6-7级逐渐增强到7-8级，中到大浪转巨浪。当日有雨，北到西北风7-8级，次日转6-7级,巨浪转大浪。（2）该县气象局合德地区测站（离海港约20km）天气实况记录（地面气象观测资料）：事故前一天23:40时至当日20:00时，阴有雨，雨量中等，降水量27.7mm,最低温度5.4°C,东到东南风4级，最大8级；当日20:00时至次日15:30,降水量&3mm,最低温度4.1°C,东南风3级，下午转西北风4级，最大8级（注：沿海风力比内陆风力一般大1-2级）。（3）据在事故现场的救援轮提供：当日晚东南风8-9级，阵风10级，海浪很大（估计大到巨浪）。（4）潮汐情况。事故前一天，高潮是18:16,潮高215cmo当日：高潮时为06:19/19:14,潮高244cm/228cm;低潮时为13:51时，潮高61cm。（5）港口航道、航标。该港位于某省沿海中部，*河入海处，是一个典型的淤泥质海岸上的河口港，河口有一定范围较大的拦门沙，是影响进出港船舶航行安全的主要因素。该港口入海航道场月8.1海里，其中拦门沙段航道较浅，海图水深不足lm,最浅段东西长约1海里，千吨级船舶进出港需要乘高潮。此外，拦门沙航道水深情况因风流影响而变化较大。该港原设浮标5座（1号浮至5号浮）。事故发生时。5座浮标中仅存1号浮和4号浮，均已不发光，2号浮、3号浮和5号浮已漂失。2.事故经过“Xxx”轮事故前2日约24:00时载755t煤从某港返回当地港，吃水前2.6m、后2.7m,未封舱（货舱敞开），航速5~6节，船上共有船员12人。前一天傍晚，“xxx”轮趁当晚高潮进该港过程中，因船舶转向稍晚而在3号浮附近搁浅，未能进港，退回1号浮抛锚。夜里，海上风浪增大，船有摇晃。当日03:30,该轮再次进港。当时海面风雨交加，东南风，风力6-7级，涨潮南流。该轮 在进港过程中，因受风流影响，航速很慢，船舶操作困难，渐向北偏，后被风浪推向浅滩，在接近3号浮位置处搁浅，抛右锚。06:25,该轮告公司，船已搁浅，请求公司派一空船来拖一下。07:30,该轮受风流（高潮后转北流）影响，向北走锚，又抛左锚，全车顶风，右舵，仍无法控制住船位，船仍向北移动。之前，船员曾试图封舱，但因风浪大未成功。07:40,船被风浪推至2号浮位置。08:00,该轮发生强烈摇摆，大浪撞击飞进煤舱左侧。08:20,该轮被风浪推至1号浮附近。08:45,“XXX”轮左舷梯被浪打掉。10:00时，风浪加大，“xxx”轮煤舱进水增多，船发生左倾。船长要求公司派渔船前往救援接人。公司接报后，派人在港内联系过多条渔船，都因风大浪急，无法前往救援。在港海轮受潮水限制也无法出港救援。12:30时，“XXX”轮再次向公司扌艮告：请公司速派渔轮接人。从15:00至16:00,“Xxx”轮继续向左舷倾斜，货舱里积水很多，船长命船员将两只救生筏抬至驾驶台右侧二层甲板。17:30,看见救援轮出来，“xxx”轮开始起锚。当左锚离底后起右锚，锚机停电。随后，主机、辅机又相继停止工作（后清洗油道，主机又恢复了正常），船长即命启用应急发电机照明。17:45,救援轮抵达“XXX”轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，只好在离“XXX”轮1海里左右处抛锚。看见救援轮无法接近，又无渔船前来,“XXX”轮船长向公司要求登筏弃船。21:00,“XXX”轮船体相左倾斜严重，船长担心船舶突然倾覆，于是决定打开救生筏，登筏。 21:10,“XXX”轮船长再一次向公司要求离船。此时，“XXX”轮船员已在大副带领 下分成两组，每组6人从右舷主甲板上开始分别登筏，船长刘某和水手王某鼠后登筏。当王某两手扒在船旁，脚已够到筏时，听到筏上有人喊“筏漏气了”，王某立即爬回船上，接着看见筏彳艮决沉下去，听见另一只筏上也有人喊漏气，看见筏也往下沉，并听见有人叫救命。两只筏沉时，扣在船上的绳子均未断。21:30左右，XXX”轮由于货舱大量进水而沉没。21:40左右，王某向救援轮报告：“他们都登筏了，筏漏气,他们都落水了，船上就剩我1人。”王某通报情况后，发现船舷也上水了，于是设法进入海图室，等待救助。22:30左右，王某发现西边偏北方向的岸边有两颗红光降落伞，立刻将情况扌艮告了救援轮。救援轮接报后，将情况报告了公司。公司立即指示巡逻队赶往某电厂煤炭场方向查找，一直寻找到天亮，因雨夜、浪大、滩广，没有发现救生筏和落水人员。24:00左右，王某最后一次与救援轮通话称：“我现在海图室里，请你们快想办法救我，高频快没电了”。7日06:20,“某号”轮出海救助王某，07:00,将王某救下。1.事故损失情况“XXX”轮搁浅沉没事故造成“XXX”轮船舶沉没、货物全损，11名船员遇难（9人死亡，2人下落不明），直接经济损失（不含搜寻救助费用）人民币272.8892万元。2.救助经过事故当日06:25,船运公司接到“XXX”轮搁浅请求派船救助的报告°14:20,该港务局和公司领导研究决定设法让救援轮即刻靠泊卸煤减载出海救助，派有经验的船长支援“救援轮”船长工作，配足营救物资。16:50,救援轮在码头减载后出海救援。17:45,救援轮抵达“Xxx”轮附近，但因风浪大大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，于19:00在离“xxx”轮1海里左右处抛锚。21:40左右，救援轮接到王某报告“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就剩我1人”，立即向“XXX” 轮靠拢。23:20,救援轮靠近“XXX"轮，两船相距彳艮近，因水浅无法再靠近，救援轮3次发射抛绳器，但终因风浪大，加之视线不 清，未抛到“X”轮上，随后救援轮又将船上的一只救生筏放入水中，并在现场搜寻。“XXX”轮遇险后，各级领导及有关部门非常重视，迅速展开对遇险船员的搜寻救助工作。本次救助共历时7天，动用飞机2架次、海船9艘186个航次、渔轮25艘6340人次。使1名船员获救，并搜寻到9具尸体和船舶证书。一.事故原因1.船舶始终未封舱是导致“XXX”轮沉没的直接原因“XXX”轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，“XXX”轮从某港开航时又未按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪大大，封舱已不可能。“XXX”轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进入货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。2.救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成“XXX”轮船员遇难的直接原因(1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏《船用产品型式认可证书》，实际上不具备生产该型式救生筏资格。“XXX”轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。(2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该救生筏检验站却对“XXX”轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可”字样的《气胀救生筏检修证明》。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有 效性。由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。另外，“XXX”轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。1.天气海况恶劣是造成“XXX”轮沉没及船员遇难的客观原因事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7-8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4.1°C。恶劣的天气海况致“XXX”轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过“XXX”轮的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜，最终导致沉没。恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。2.港口通航环境差是造成“XXX”轮搁浅的客观原因该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失（特别是作为船舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失），仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。本次事故中，“XXX”轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因 风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。综上所述，“XXX”轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌人大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。“XXX”轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。三、事故责任1.船长对造成“XXX”轮搁浅沉没及船员遇难负主要责任(1)船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。船舶封舱是船舶保持风雨密和浮力的前提，也是保证海上航行安全的条件和基础。“XXX”轮船长未遵守公司“开关舱操作规程”中关于“船舶出海前必须封舱，进靠码头装卸货时才能开舱，航行中？舱须经船长同意”的规定，平时航行经常不封舱，此次从某港开航时又未指挥封舱。在收悉天气预报后，船长明知大风浪即将来临，存在侥幸心理，认为船舶能在事故前一日晚潮顺利进港，没有采取封舱措施。在第一次进港未成功后，明知船舶必将在海上遭遇大风浪，存在很大危险，仍未采取封舱等相应防范措施。(2)船长对遇险局势判断失误。船舶搁浅、上浪、倾斜后，船长没有认真分析当时的环境和形势，对局势判断失误(担心船舶会迅速倾覆)，使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃船登筏。2.船舶经营人对“XXX”轮搁浅沉没和船员遇难负有责任船舶经营人，作为一个从事海上运输的企业，长期直接经营管理“XXX”轮，却一直未能发现“XXX”轮配备的救生筏是渔用简易筏，违反了中华人民共和国船舶检验局《海船法定检验技术规则》(1992)第一篇4.10.1(1)的规定，存在严重疏忽和过失。 在船舶安全管理方面，公司抓制度落实不够，对“XXX-轮长期存在航行中经常不按规定封舱等严重违反了公司安全制度的情况，检查督促不力，未及时予以指出并整改。另外，此次事故发生前，公司从天气预报中得知将有大风浪，但没有及时提醒船长釆取封舱等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在严重过失。1.该县港务管理局在履行保持航道、航标设施处于良好技术状态等职责方面存在过失，对事故发生负有一定责任该县港务管理局作为本县海运公司的直接上级主管部门，对公司安全管理制度落实情况的监督力度存在不足。此外，该县港务管理局在履行《XX港港口管理暂行办法》和该县人民政府有关文件赋予的入海航道、航标维护管理等职能管理方面存在过失，未能保持航道、航标设施处于良好技术状态，对本起事故负有一定的责任。据此联合调查组建议，为加强管理，吸取教训，按“四不放过”原则，有关部门应按有关规定追究该港务管理局海运公司相关人员的责任。鉴于船长等当事人已在事故中死亡或失踪，故免于对其处罚。3、事故整改措施和建议(1)鉴于船公司对本起事故负有责任，建议主管机关将该公司的所属船舶和管理船舶列人重点跟踪对象。(2)建议加强对船员的培训、教育，切实提高船员素质。“XXX”轮船员航海技术素质、安全意识、应急应变能力、心理承受能力、船员自救能力低等问题在“X•X”事故中暴露无遗。公司应认真吸取此次事故教训，注重和加强对船员的培训、教育，增强船员航海技术、安全意识和应急应变能力，不断提高航员综合素质。 建议船员培训、考试部门在今后的培训、考试，特别是对船长等高级船员的培训、考试中，增加有关安全意识、船员心理素质、航海应急应变能力、船员遇险自救能力等方面内容的训练和测试。(1)建议船公司加强各项安全规章制度的落实，加强经常性监督检查。该县海运公司虽然制定了比较健全的安全生产管理制度和安全生产管理网络，但在制度落实上确有不足。另一方面也说明，仅仅靠公司自身的管理机制，难从根本上解决安全制度落实问题，有必要建立一种外部监督管理机制。为此，船公司应从本次事故中认真吸取经验教训，注意研究和探索新形势下安全管理问题,建立和完善适应市场经济的安全管理模式和有效机制，进一步修改、补充和完善安全管理规章制度和公司安全标准，切实做好各项规章制度的落实工作。公司的上级部门要经常到现场监督检查安全管理责任制的落实情况。(2)加大对该港口通航环境的治理力度，采取切实有效的措施，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。有关方面应加大对该港通航环境的治理力度，尽快理顺港口航道、航标管理体制，认真贯彻落实《XX港港口管理暂行办法》等有关规定，采取切实有效的措施，保持港口航标始终处于正常工作状态，保证航道测绘(每年两次)和航道日常维护工作的正常开展，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。