[精品]护理记录缺陷分析与对策

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1、护理记录缺陷分析与对策护理记录缺陷分析与对策护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施.对护理记录入档提出了明确的要求，护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录屮存在的问题进行分析，找出原因，提出对策,进一步规范护理记录书写，确保医疗安全。1资料来源与方法1.1来源：根据湖北省生厅《医疗机构病历书写规范》的耍求，结合我院实际情况制定我院《护理文件书写标准》。1.2方法：采取随机抽样法。对我院内、夕卜、妇、精神科等12个临

2、床科室2006年6~7月住院病历中的50份护理记录逐一进行检查分析。2结果（见表1）3缺陷分析3.1完整性缺陷3.1.1漏记：如漏写楣栏部分的床号、科别、住院号等。3.1.2有病情及护理措施，无效果评价：如为高热病人行物理降温后无体温变化记录：氧气吸入病人无缺氧征改善情况的观察:为昏迷病人翻身后无皮肤观察记录等。3.1.3特殊检查及治疗记录不全或未记录。3.1.4健康教育针对性不强。3.2规范性缺陷3.2.1记录中主观判断语较多：如生命体征平稳，病人一般情况可，无特殊主诉。3.2.2护理记录中病情观察不连续。重点不突出，不能体现专科疾病护理的特点。3.2

3、.3记录偏重医疗内容：将护理记录与交班报告相混淆。3.2.4记录吋间、H期、签名位置不统一。3.3真实性缺陷3.3.1涂改：发生笔误、错字未按规范要求进行修改，而采用刀片刮、胶布粘等方法去除或掩盖原字迹，影响了记录的真实性。3.3.2将一般护理记录时间与人院、下医嘱或手术回病房时间和同。4对策4.1加强学习，提高护理人员的法律意识：组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识，使她们充分认识到护理记录上的任何文字都是重要的法律依据，让护士在尊晕和维护病人合法权利的同时，懂得用法律武器维护自己的合法权益。4.2举办培训班规范护理记录的书写：医院统

4、一制定出书写格式与要求，组织护理人员学习护理记录书写规范，根据科室的实际情况和病种做出详细具体的记录说明，充分体现因人施护，因病施护的护理记录。4.3组织学习有关护理记录书写的优秀护理病历：让大家掌握护理过程的客观记录，必须是已做了的，是观察到的、操作的、给病人解释指导咨询过的工作，即“写Z所做，做Z所写”。3.4加强督促检查：成立“护理部一护士长一质控护士一护士”为框架的护理文件书写质量管理网络，重视质量环节，层层把关。护士把好自我书写关，质控护士把好出科病历关.护士长把好质量关，每周至少检查住院病历2次，对新病人、重点病人、特殊治疗、特殊用药病人的观

5、察记录检查落实.护理部不定期的检查，对共性问题在护士长例会上进行反馈，提出整改措施，提高书写质量。