护理记录书写缺陷分析及对策

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1、护理记录书写缺陷分析及对策余菲娜郭兰谦(湖北省第三人民医院湖北武汉430033)【摘要】目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医牛病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。【关键词】护理记录;缺陷

2、;对策【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2016)15-0267-02护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录⑴，是护士对患者治疗活动情况真实可靠的记录，它是具有法律效力的医疗文书，这就要求护士保证护理记录真实、准确、客观、完整。现对2014年1月〜2015年12月我院所有住院病历进行护理记录审查，报告如下。1.临床护理记录资料1.1首次入院评估单如病人诊断、电话号码、饮食、既往病史、过敏史未填写或填写不完整；未能按要求4小时内完成入院病人首次护理评估单；责任护士未在评估单上及时签字。1.2长期医

3、嘱护理记录护士执行了医嘱后未按照医嘱执行记录，如6h进行1次的血糖监测，执行后没有及时在护理记录上记录并签名；医牛已经停止了的长期医嘱仍有在执行栏内签名的；记录24小时出入量漏记的或第二天7：00未进行夜班总结的。1.3临吋医嘱护理记录如发烧的患者临时采取了降温措施的，未在记录单上记录降温措施，0.5小时后复测体温未写记录；如使用了静脉泵连续治疗的患者，调节泵速时护理记录单未写记录，停止静脉泵的未写停止吋间；留置针、胃管、尿管等的留置记录漏写或缺少每天管道留置情况的观察记录。1.4危重和抢救护理记录危重病人病情动态记录内容不连贯，记录内容前后不一；抢救记录未及吋补齐；

4、抢救过程中所用药物记录与医生抢救记录不符，与医生病程记录吋间不符,医生还在对患者进行抢救护士就已经写上了患者死亡时间等。1.5手术护理记录患者手术麻醉方式未记录或记录错误，没有术前、术中、术后手术器械清点核查表，或手术开始时间与返冋病房时间与医生手术记录不相符等。1.结果护理记录书写缺陷百分率：见表。表护理记录书写缺陷百分率（％）2.原因分析3.1主观原因3.1.1±班思想不集中：将私人情绪带入工作中，上班分心而不能专注于护理记录的书写，出现漏写或记录不全的情况。3.1.2护士没有严格要求自己：操作后没有及吋书写护理记录，事后忘记补齐护理记录，下班前也没有全面的检查自

5、己的护理记录书写情况。3.1.3护士法律意识淡薄：没有加强自身护理法律相关知识的学习，没有意识到真实、准确、客观、完整的护理记录是医疗纠纷的主要依据。3.2客观原因3.2.1护士人员配置不齐：同吋完成翻身、床上洗头、剃胡子剪指甲等生活护理工作，护理和治疗工作繁重，整天疲惫于各种治疗、抢救及新收病人，护士长开会、顶班的时间多，检查督促的时间少，因而出现护理记录漏记、错记、记录不准确而没有被查到。3.2.2护士不能分层次上岗：不伦职称高低，都是做同样的工作不能保证整体的护理工作质量。1.对策4.1提高全院护士的法律意识，加强护士自我保护意识，组织培训考核。要求护士必须认真

6、核查上一班的护理记录并仔细检查本班的护理记录书写情况，及吋改正错误，完善护理记录。护士长每天检查新入院患者、危重患者、抢救患者、手术患者的护理记录，及吋发现护理文书中存在的问题，并制定一套完善的整改措施以提高护理文书书写质量，从而提高护士护理文书书写能力，保证护理记录内容能作为法律依据的关键［2］。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。4.2加强医疗沟通，及吋与医生进行沟通，关键性语句及数字应与医生病程记录一致，全面了解病情变化及治疗过程，掌握治疗方案，及吋与医生交流，如发现与医生病程记录不一致时，应立即核实，避免医护记录冲突。4.3吋间、数字、药

7、品剂量单位等敏感性数据核查准确后记录，及吋准确的记录病情变化，执行医嘱的吋间及各种数据，包括给药浓度、剂量、方法，生命体征，各种引流量等数据。4.4值班护士及吋书写护理记录，有问题随时记录，病情变化时随吋记录,特殊检查治疗用药及手术前后随吋记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历时,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明［3］。4.5责任到人，分工明确，值班护士确保书写及吋，责任护士每日检查护理记录，负责护理记录质量控制，检查记录书写质量，护士长审核出院记录，保证合格才能归档。5.结论随着医学的迅猛发展，人们的健康观念也发生了巨大的变化