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1、冠脉介入治疗并发症云南圣约翰心脏病医院杨锋影响并发症发生的因素年龄患者的健康状况使用的设备和器材选择的手术方式医生和其他人员的技术水平术后护理的质量易患因素女性老年左主干病变心绞痛发生6个月以上CABG史就医史偏心病变钙化病变糖尿病血管扭曲分叉病变并发症类型夹层穿孔冠脉痉挛血栓形成空气栓塞分支闭塞心律失常并发症类型(续)低血压传导阻滞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型(续)晚期并发症再狭窄迟发血栓:双重抗血小板+延长时间动脉瘤非心源性并发症肺栓塞脑血管意外中风败血症或腹股沟感染
2、造影剂过敏肾功能衰竭假性动脉瘤当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)(出血
3、、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2001PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHAPCI指南2001导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制
4、剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置卒中并发症发生率0.38%1990～1999年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症的独立预测因素卒中患者预后差院内死亡率为37.2%,一年死亡率为56.1%FuchsShmueletal.Circulation.2002;106:86-91.造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较
5、术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液-水化治疗—静脉注射优于口服—等渗优于低渗—碳酸氢钠—术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时,根据心功能情况调整,必要时利尿剂低渗或等渗造影剂N－乙酰半胱氨酸?呋塞米,ANP,钙通道阻滞剂等AmJRoentgenol2004;183(6):1673-1689.冠状动脉相关并发症急性血管闭塞血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛Slow-Flow与No-Reflow气体栓塞急性血管闭塞急
6、性血管闭塞:发生率<2%急性血管闭塞的临床因素：心源性休克多支病变高龄充血性心力衰竭肾功能不全女性糖尿病不稳定心绞痛急性心肌梗死急性血管闭塞的病变因素:含血栓病变老化静脉桥分叉病变成角病变病变远端迂曲长病变急性血管闭塞常见原因血管夹层绝大多数为介入器械损伤所致处理含血栓病变冠状动脉痉挛但通常不是引起闭塞的直接原因急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管是否存在多支病变是否存在心功能低下Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中恢复冠脉前向血流所需的时间CatheterCardiovascInt
7、erv2005;64:395–401.Jeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!EllisSGetal.AmJCardiol1991;68:1447-1451.急性血管闭塞的临床症状胸痛心电图变化ST段抬高或压低低血压心律失常传导阻滞或室颤导致心性猝死急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1)再次造影血管开通,观察10分钟管腔直径稳定,残余狭窄<30%支架,IIb/IIIa抑制剂应用肝素12-24h,监测ECG及心肌酶残余血栓造影剂染色椭圆型充盈缺
8、损严重血管夹层前向血流受损进展性缺血原因不明确多体位投照排除痉挛,左主干夹层及气栓IVUSIIb/IIIa抑制剂支架?再次球囊扩张?溶栓Angiojet及其它血栓抽吸装置准备置入支架是否见后初始处理不理想流程见后血管夹层处理流程最具挑战性需谨慎处理CatheterCardiovascInterv2005;64:395–401.血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb/IIIa抑制剂重复球囊扩张局限夹层螺旋夹层支架IIb/
