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1、心脏介入性治疗并发症首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!出现并发症的三要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症手术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴ACC/AHA:专家共识术者独立操作75例/年导管室手术例数>400例导管室主任有>500例的手术经验ACC/AHA:导管室标准专家共识2001心脏介入并发症分类死亡(0.5-1
2、.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2001PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHAPCI指南2001导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层
3、,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者冠状动脉相关并发症血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛气体栓塞急诊CABG引起夹层的常见原因病变因素钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及复杂病变(AC
4、C/AHA病变B型或C型)疾病因素急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素球囊或支架过大(球囊/动脉直径>1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素深置指引导管(deepseating)等置入支架后,远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛ECG的st段可出现动态变化严重心律失常低血压CardiovascularColl
5、apse冠脉夹层的处理:置入支架支架时代,夹层后血管急性闭塞发生率<1%A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果产生影响C～F型夹层可增加患者死亡率首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!冠状动脉穿孔危险因素发生率0.2～0.6%严重钙化病变,迂曲病变硬的亲水导丝切割球囊直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影无造影剂外渗心肌染色无造影剂外渗造影剂直接外渗至心包心室,冠状窦或其它解剖心腔前降支中远段III型穿孔A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割
6、球囊8atm扩张后C.4天后冠脉穿孔D.3.0mm球囊4atm扩张20min后切割球囊致迟发冠脉穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2002;57:529–531.相关研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n)心包填塞心梗急诊搭桥死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,e
7、talI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂冠脉穿孔处理球囊低压扩张(>10分钟)灌注球囊,改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架远端血管穿孔时,可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(
8、%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭桥(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000冠脉穿孔冠脉夹层NHLBIA或B
