医学文献临床应用指南

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1、医学文献临床应用指南药物流行病学朵志2000年第2期第9港讲座vn怎样应用临床决策分析方面的文献决策分析是一种定量权衡各种备选方案的利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。医务人员要在各种不确定的情况下作出临床决策，医学文献中真实可靠的研究证据常能降低这些不确定性的程度。决策分析可以显示和比较各种备选方案的预期结果，充分展现所有的决策要索，便于共同讨论和修正。有吋，决策分析不能直接解决你所而临的临床问题,但它能帮助我们理解和探究这些决策。"临床决策分析”是针对医生诊疗工作中所血临决策的分析。这种决策分析对以为病人的诊疗决策提供

2、信息，也对以在宏观的（社会或国家）医疗-卫牛政策的决策过程中应用，但它主要用来协助我们制定临床策略（clinicalpolicy,如常规治疗策略）。1研究结果真实有效吗？1.1包含了所有重要的方案和结局吗？这个问题是指分析模型的构造是否符合临床决策的情况。人多数临床决策分析以决策树状模式为基础开展分析，并通过决策图显现决策树的结构。审阅决策图有助于了解决策模型，并判定该模型是否符合临床而临的问题和是否足以保证结果的真实有效。图1是一个简单的决策图，方框是决策点，圆圈表示机会点，三角代表事件、结果或结局点。图1模式决策图下而

3、的两个问题将更加充分地说明决策模型的构造对结杲真实有效性的影响。1.1.1对现实中所有的方案都进行了比较吗？决策分析文章应说明对那些方案进行比较，并详细介绍这些方案的细节，以便读者区分和实际应用。如杲文中包含了所有你认为重要的方案，那么这样的安排可以令人满意。在决策分析中，一个方案是指一系列相互关联的措施和决定的集合。1.1.2考虑了所有有关的临床结局吗？决策分析模型应包含疾病或措施引起的对病人来说重要的事件、结果或结局。一般来说，这不仅包括•生存时间，述涉及牛命质量。通过审查文章拟定的事件或结局，对以了解决策模型基于的观

4、点。同样，通过不同方案的相关爭件或结局的比较，可以揭示决策分析模型屮拟定的折扌II。大多数临床闲惑之所以使我们处于两难境地是由于在潜在的效益和风险之间包含着折扌II。例如，在认定腹主动脉瘤的最佳处理方案时，我们必须权衡切除术与病人在腹主动脉自然破裂之询因其他原因死亡而使切除术成为不必要的可能性。山于实施决策分析的价值所在，亦即临床决策的难度所在，在决策分析中必须权衡备选方案的一项或多项这类折扣。如果文中妥善处理了这类折扣问题，那么模型的构造就能令人满意。1.2检索、选择和综合证据得到概率的过程清晰恰当吗？如同其它集成研究一

5、样，临床决策分析通过清晰无偏倚的方式检索和选择文献，再按照可重复的原则评价各个研究的真实有效性、作用尺度和一致性。可采用本系列文章介绍的标准评价有关研究的质量。获得这些数据后，必须将其转化为定暈的参数一一事件或结局发生的拟然比或概率。概率值的范围为0〜1（不可能发生至绝对肯定发生）。每个机会点的分支对应于一对概率值，它们的和等于lo一般来说，临床研究得到的数据能够直接转化概率，但有时临床研究的数据得经过数次转换才能得到概率。文章应该介绍所利丿IJ的数据及将这些数据转换为概率的过程。1.3通过可信的数据得到效用值所采用的方法

6、清晰恰当吗？效用值是指各种结局対决策者的价值的测定值。直接测量这类价值的方法有数种，那种最好尚存在争议。不同的测量方法采川不同的尺度，但通川的效川尺度范围是0〜1［最坏的结局（通常为死亡）到最佳的健廉状况］。无论采川什么测量方法，作者应介绍测量值的來源。对于唯个病人來说，最可信的或许也是唯一的测量值來自对该病人的直接测量。对于建立诊疗政策的研究来说，可信的测量值可来源于：对人暈的有关疾病患者进行直接测量；有关病人牛命质量测量的公开发表的研究文献；代表普通人群的大样本的测量。无论被测量者是谁，他必须了解被测量的结局。被测竄者

7、対结局的了解越多，所测结局效用值的量化就越口J信。1.4考虑了证据不确定性的潜在影响吗？临床决策分析中的许多不确定凶索来源于文献中缺乏真实有效的证据。即使存在有关文献，这些发表的证据也常常不精确，重要指标估计值的可信区间太宽。系统地考查证据或数据不确定性的方法称为“灵敏度分析”（sensitivityanalysis）——考杳预期临床结局的风险、效益和价值估计值的不同或变化对临床方案或措施择抉的影响。灵敏度求解的问题是决策分析的结论是不是受到事件发生的拟然比（概率）或事件的价值（效用值）的佔计值的不确定性的影响。一次只考杏

8、一•个估计值变化的影响称“单变量”灵敏度分析，同时考察二三个估计值变化的影响称为“多变量”灵敏度分析。我们可以查阅分析表格，了解包含那些变量，每个变量的取值是多少，及取值的变化是否改变临床方案或措施的择抉。如考查了所有具有临床意义的变量，灵敏度分析就可令人满意。一般來说，所有结局发生的概率都需采用灵敏度