基层高血压联合治疗方案

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1、基层高血压联合治疗方案联合治疗方案的应用原则根据高血压指南（基层版），联合降压治疗方案可用于高血压的初始或长期治疗。绝大多数高血压患者单药无法达标，有＞2/3患者需要联合用药。对于血压水平较高，目标血压较低的中、高危患者，均可首选联合治疗方案。联合治疗比等效剂量的单药加量，降压疗效更好，不良反应更小。联合治疗的分类联合治疗包括非固定剂量的联合及固定剂量的联合（固定复方制剂）。非固定剂量联合用药，其优点是调整剂量时较为灵活，但联合用药的种类、剂量是否合理，取决于医生的经验；而固定复方制剂，药物配伍及剂量选择均是经过科学设计而成。固定复方制剂对治疗的依从性好，但缺点是

2、不能根据需要，灵活调节剂量。联合治疗的基本原则目前临床上使用较多的仍是单药联合，因此，基层医生在优化降压方案时应遵循以下两个基本原则。要达到协同或相加的降压目的一般要达到此目的，尽可能选用不同机制的药物联合。如ACEI与囉嗪类利尿药、ARB与CCB的联合，而不要用长效与短效CCB、二氢毗噪类与非二氢毗噪类CCB的联合；而且，ACEI与ARB的联合也不推荐，尽管无绝对配伍禁忌，但无协同降压作用。对于顽固性高血压或联合方案的降压疗效低于预期时，要积极联合嗟嗪类利尿药，以对抗可能存在的钠水潴留，使血压达标。因此，利尿药是联合治疗的基础药物之一。最大程度抵消药物各自的不良

3、反应，以提高安全性及患者对治疗的顺应性降压药物本身或降压后的机体代偿机制，会产生一些不良反应。理想的联合方案应能降低药物的不良反应，对抗降压后的代偿作用。如联合ACEI（或ARB）,能减轻二氢毗唳类CCB所引起的踝部水肿；联合B受体阻滞剂，能减轻CCB引起的反射性交感神经兴奋。相反，无协同作用的药物联合，不是理想的治疗方案；而彼此不良反应叠加的联合，属不合理的治疗方案。如B受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合、ACEI与ARB的联合，无协同降压作用，因此不是理想的治疗方案；而ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合，因前者含排钾利尿药、后者均具有保钾作用，可致血钾异常，故为不

4、合理的联合方案，在临床实践中应该杜绝。但在特殊情况下，可根据目的不同，选择必需应用的药物联合，如在高血压伴心衰或高血压伴交感神经兴奋时，可选用ACEI（或ARB）与B受体拮抗剂、或B受体拮抗剂与利尿药的联合；在糖尿病并发冠心病时，可以优选ACEI与B受体阻滞剂的联合。联合治疗方案的两种常见基础药物以二氢毗噪类CCB为基础的联合治疗方案二氢毗噪类CCB降压作用强，联合治疗时兼容性好，对代谢无不良影响，亦无绝对禁忌证，因此具有最大的患者群。心血管获益主要缘于降压本身，临床试验的结果（ACCMPLISIKVALUE研究）均显示CCB具有降压作用强的优势。而在高血压合并糖

5、尿病或慢性肾脏病时，血压水平高，难治性高血压多见，血压靶目标低，达标难度大。因此，以CCB作为联合方案的基础，更加显示出CCB较强的降压作用、中性的代谢影响、无绝对禁忌证的优势。同时，在非达标人群中，以单纯收缩期高血压或老年性高血压最为多见；在亚洲人群中，以脑卒中为最主要的并发症，因此，二氢毗噪类CCB成为药物联合治疗的基础。以囉嗪类利尿药为基础的联合治疗方案容量增加是高血压主要形成机制；多种降压药均可因长期治疗导致钠水潴留，而削弱其降压作用；因此，利尿药具有良好降压疗效，并通过消除其他降压药可能存在的钠水潴留，以增强其他降压药的疗效；这种作用是其他药物不可替代的

6、。尤其利尿药又是顽固性高血压患者血压达标必不可少的药物；同时，利尿药具有价格优势，尽管其有某些不良反应，但仍是抗高血压治疗中的主角，因此,ALLHAT结果及美国高血压指南（JNC7）进一步强调利尿药在抗高血压治疗中的地位。当然，不可否认利尿药具有一些不良反应，但是，利尿药对糖代谢的影响，主要与低钾有关，采用摄入富钾饮食或联合保钾利尿药，可避免之；痛风是嗟嗪类利尿药的绝对禁忌证；为避免对血尿酸的影响，应嘱患者加强低嚓吟饮食、多饮水、碱化尿液，必要时服促尿酸排泄的药物。对于高尿酸血症患者，是否用嗟嗪类利尿药，主要取决于血压。如血压中重度升高，非利尿药不能控制达标者，可

7、以采用小剂量利尿药治疗，然后注意监测电解质及肾功能（血肌酉干、血尿酸）。几种常用的联合治疗方案的评价以二氢毗唳类CCB为基础的联合治疗方案二氢毗噪类CCB与ACEI（或ARB）联合这是目前最理想的联合治疗方案。从药理机制上，二氢毗唳类CCB直接扩张动脉，降压作用强，但反射性引起交感兴奋，轻度地激活RAAS,而ACEI（或ARB）其主要通过阻断RAS,轻度地抑制交感作用，可同时扩张动脉与静脉。因此，二氢毗噪类CCB与ACEI合用，具有协同的降压作用。二者联合有良好的糖脂代谢影响。二氢毗噪类CCB扩张动脉强于静脉，使毛细血管内静水压增高，易引起踝部水肿（10%左右）；

8、而ACEI