治疗师病历-脊髓损伤物理治疗评估表

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1、脊髓损伤物理治疗评估记录表一、一般情况姓名:性别：年龄：—岁床号：—住院号：主管医牛:出生地:家庭住址:联系电话：发病时间：接诊日期：临床诊断:MR/CT/X-Ray：治疗目标:二、S（主观资料）陈述人：□患者木人□患者家属□陪护1・主诉：2.现病史：治疗过程□无□有（DOTOPT□理疗□针灸）3•既往治疗过程：□有效□无效4•既往史：（1）曾患过的疾病：□高血压□糖尿病口心脏病□手术外伤史其他⑵患病前的能力:®BADL：□独立口部分帮助□依赖②IADL：□独立：□购物□做饭□家务□自行用药□交通工具③步行能力：□不能步行□室内步行□社区步行□辅助器具：□需要（拐杖/四点拐杖/步

2、行架/轮椅）□不需要支具：□需要□不需要④认知能力：□正常□异常：□定向□记忆□语言□异常行为（3）利手：□左利手□右利手5.社会史：（1）生活方式：职业爱好文化水平：⑵个人状况：婚姻状况：医疗关系：□自费◊医保◊公医◊其他（3）生活角色：□工人□失业□照顾者□被照顾者□自我维持□退休□家务者（4）居住情况：□同住者：□独居□其他□楼房□有电梯□无电梯（—楼）□平房□有扶手□无扶手厕所：□蹲厕（□有扶手□无扶手）□坐厕（□有扶手□无扶手）浴室：取水方式：□热水器□烧水沐浴方式：□盆浴（□浴缸□脸盆□水桶□淋浴）5.治疗目标：6.情感或态度：□配合□有时配合□不配合□易怒□抑郁□焦

3、虑其他—7.疼痛：部位VAS评分_/10分□其他：三、0（客观资料）1•神经感觉分布图2.徒手肌力检查受检（肌）群右平面左月H月H月R月H月H月H斜方肌C4三角肌/肱二头肌C5伸腕肌C6肱三头肌C7屈腕肌/手固有肌C8小指外展肌T1骼腰肌L2股四头肌L3颈前肌L4拇背伸肌L5腓肠肌S13•肌张力评定（改良Ashworth法）右部位左口期颈躯干上肢下肢手其他4•关节活动度检查右侧评价时间左侧月日月日月日正常值月日月日月日主动被动主动被动主动被动部位检査项目（度）主动被动主动被动主动被动颈前屈〜60后伸〜70旋转侧屈躯干后伸〜20屈曲〜60旋转~30侧屈~40肩前屈~180后伸〜50

4、外展〜180内旋~90外旋~90肘屈曲~150伸展〜0刖臂旋前~90旋后~90腕掌屈〜9()背伸〜70橈偏~25尺偏~65四指MP屈曲~90PIP屈曲~100DIP屈曲~80母匕HX4J4-乂JMP屈曲〜60DIP屈曲~80MP伸展〜10DIP伸展~10外展内收屈~125伸~15外展~45内收~45外旋〜45内旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背曲~20趾屈~45内翻〜35外翻~25趾屈曲伸展①MP：掌指关节、PIP近排指键关节、DIP远排指间关节②因痉挛而活动受限者在角度后加S③因疼痛而活动受限者在角度后加P④N为活动范围正常5.肢体周径右部位左日期上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突

5、下5cm大腿離上15cm小腿験下10cm6•平衡项冃口期备注坐位平衡立位平衡平衡测定QIF得分记录：9.ASIA损伤分级□A级级LJC级DD级LJE级初期：A（治疗诊断）1•治疗诊断：2•主要问题：短期目标:五中期：P（治疗计划）1•治疗进展情况：2.尚存在的问题:3.下一步治疗措施:末期：A（治疗诊断）1•入院吋的主要问题：2.治疗训练经过:3•目前情况及今后建议: