《中山大学临床医学研究-项目编号：

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1、项目编号:中山大学临床医学研究5010计划项目申请书项目名称：所属国家临床重点专科：承担单位：项目负责人：联系电话：手机：电子邮箱：申请日期：年月日二O—四年五月制填写说明一、“临床医学研究5010计划”是指临床医学工作者实施的、直接回答各类临床实践问题的研究工作，不包括临床医学问题的基础研究部分，除必要的临床检查外，不进行实验室研究工作。二、临床医学研究所得出的结论要能直接指导临床实践。三、本计划仅适用于我校满足相关条件的在编在岗教师申报。四、封面右上角“项目编号"由科研管理部门受理后填写。五、填报要点请注意参照《5010计划项目立项评审指标体系》—、基本信息研究项

2、目项目名称起止年月2013年月至年月是否SYSU-JHU种了基金资助项H□是□否首席专家姓名性别出生年月专业技术职务博丄学位名称及授予国别或地区研究方向博士学位授予时间项H组主要成员姓乞出/年月专业技术职务所在单位项目分工签名—、项目内谷摘要项目内容摘要（400字以内）三、立项依据1、立项依据（包括国内外研究现状、研究的意义等）U!、项目研究内容、预期目标、创新点及特色1.研究冃标（冃标明确，请提出需要解决的具体临床问题）2、研究内容3、研究方案及技术路线（包括研究的样本量、入选、排除、退出标准，研究结果的评价、知情同意、伦理学、质量控制等内容）4.预期目标、年度计划

3、及考核指标（请合理可行，是5010计划年度考核的依据）5.创新性及特色五、研究基础与工作条件1.项bl团队简介（尽量不超过800字）（包括项日负责人及主要参加者的简介，合作的基础，团队成员的课题任务分T）2.研究基础、条件（研究团队近5年來主持的科研项目（包括学校的经费支持）及已发表的10篇代表论著）主持科研项目项目名称项目负责人项目来源资助经费项目起止期限10篇代表性论著成果名称作者成果类型刊名或出版发表或出版时间六、项目实施年限及年度计划安排项目实施总年限年年度计划安排时间进度阶段目标主要内容及成果20年月・20年月20年月・2()年月20年月_20年月20年月・

4、20年月20年月_20年月20年月・20年月20年月-20年月20年月・20年月20年月-20年月20年月・20年月七、经费预算（万元）科目名称预算备注（计算依据与说明）合计1.科研业务费（1）材料费（2）差旅费（3）会议费（4）出版物/文献/信息传播/知识产权事务费（5）统计分析费2.合作费3.国际合作与交流费4.临床病例观察随访费5.专家咨询费6.人员劳务费7.管理费8.其它年度预算2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年丿j兀丿j兀万兀万兀万兀丿j7L丿j兀丿j兀万兀万兀对经费预算的其他说明：八、项目负

5、责人承诺我保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反冇关规定，本人将承担全部责任。项目负责人（签字）年月日九、项目审查与保证1•巾请者所在单位领导的审査意见与保证已对屮请书内容进行了审核，该项目符合屮报条件，同意屮报并保证：（1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持;（2）如被立项，将按照学校的规定对项冃进行配套投入；（3）督促项目负责人按规定及时报送有关报表和材料。单位负责人（签章）单位（公章）201年月H2.医学科学

6、处审批意见负责人（签章）单位（公章）201年月日