微创保胆手术临床研究现状

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1、微创保胆手术临床研究现状摘要：目的探讨国内微创保胆手术临床研究现状。方法查阅国内外相关文献，对微创保胆的理论依据、手术方式、目前尚存争议的问题进行综述。结果随着腔镜技术的发展和对胆囊功能及胆囊切除术后综合征的进一步认识，国内止盛行保胆风，目前争议的主要问题是理论依据、适应症、禁忌症。结论冃前国内保胆手术尚缺乏规范统一的适应症、禁忌症以及术前术后流程，急需开展大规模长期前瞻性研究，建立统一规范。关键词：内镜；保胆取石；胆囊结石胆囊结石是发展中国家的常见病，发病率达10〜15%[1]。在我国其发病率达7〜10%。1882年德国医生Langenbuch施行首例胆囊切

2、除术,此术式得到广泛推广，其提出著名的“温床学说”一直以来饱受争议，随着时代的发展，其忽视胆囊功能的局限性及胆囊切除后的众多并发症展露无疑。PhilipeMouret在1987年完成了首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectom,LC),因手术创伤小、切口小、恢复快而得到普及。至今LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准。随着腔镜技术的发展和对胆囊功能及胆囊切除术后综合征的进一步认识，近年来国内有学者提出了微创保胆取石的理念，乂一次掀起了“保胆派”与“切胆派”Z间强烈的学术争议。本文就我国现阶段微创保胆术的发展现状作一综述。1

3、虽然胆囊切除是治疗胆囊结石的金标准，但由此而带来的问题不可忽视，保留有功能的胆囊是保胆手术的理论依据。1.1胆囊作为消化系统的器官具有以下功能1.1.1参与胆汁酸肝胆肠循环胆汁酸由肝脏分泌，经胆囊储存，进食后排入小肠，约95%胆汁酸在回肠末端重吸收，循环6〜10次/d。未被重吸收的少量胆汁酸山肝脏分泌来补充［2］。1.1.2舒张收缩功能胆囊结石成因复杂，肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、代谢综合征、非酒精性脂肪肝等都与胆囊结石密切相关，具体机制尚不明确［3］。胆囊结石大部分是胆固醇类，发病条件是胆固醇过饱和,具体机制尚不清楚，与肝胆管内膜ATP结合盒(ATPbi

4、ndingcassette,ABC)G5/G8(胆固醇转运蛋白)表达增加相关［4-5］。胆囊结石形成亦与胆囊粘膜上胆囊收缩素CCK受体的信号传导减弱密切相关［6］。胆囊功能紊乱，胆汁不能排出，使胆固醇结晶易于形成，促进了胆囊结石的发生。1.1.3浓缩作用肝脏每天正常分泌胆汁800-1000ml,胆囊容积仅20〜30ml,其浓缩功能的重耍性是不可替代的。胆囊结石患者其粘膜转运吸收胆固醇能力降低，粘膜下常伴有胆固醇沉积，常表现为弥漫性或息肉样，具体机制尚不清楚，尚需深入研究。保胆取石术后，胆囊粘膜病变系列现象与术后结石复发率的关系亦需更进一步研究考证。1.1.4胆

5、囊免疫功能胆囊作为人体的器官，具冇一定的免疫功能，分泌免疫球蛋白(IgA),但并不是人体主要的免疫器官。1・2胆囊切除及其带来的问题1.2.1消化不良胆囊切除术后常见的消化道症状包括腹泻、腹胀、对油腻食物耐受性差等症状。其中腹泻最常见［7］。胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomysyndrome,PCS)即术前原有的症状未消失，亦或在此基础之上发生新症状的临床综合征。包括特异性（发热、黄疸、腹痛、胆绞痛等胆道症状）和非特异性（恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲不振等）症状，据报道其发生率在5%〜40%之间［8］。1.2.2反流性胃炎及食管炎Wa

6、lsh等［9］报道：胆囊切除后，胆道系统失去胆囊这个胆汁储备池，胆汁持续排入十二指肠，增加了胆汁反流入胃的几率，且食管下段括约肌张力下降明显。1.2.3胆道损伤对于LC来说，胆道损伤是最严重的并发症。尽管其发生率较低（0.4-0.7%）,因是医源性损伤，在我国目前的医疗环境下一旦发生将是灾难性的［10］。而微创保胆术不会发生胆管损伤。1.2.4胆总管结石止常胆囊能有效的调节肝内外胆道压力，胆囊切除后，胆道系统的流体力学发生改变，胆汁流动过程中易出现瑞流，从而容易产生胆总管结石。1.2.5恶性肿瘤的发生胆囊切除后导致结直肠癌的发生具体机制尚不清楚，据报道，大肠癌

7、的发生与胆囊切除后次级胆酸生成增加密切相关,次级胆汁酸为致癌因子诱导大肠癌的发生［11-12］o胆囊切除后亦会增加胰腺癌、食管腺癌、肝癌的发生几率［13］o2保胆取石的方法保胆取石的方法有①小切口腹外内镜微创保胆取石术；②腹腔镜联合胆道镜腹外保胆取石术；③腹腔镜联合胆道镜腹内保胆取石术。2.1小切口腹外内镜微创保胆取石术该术式又称小切口保胆取石术，B超引导下直接在胆囊体表投影点切开入腹，提出胆囊，切开插入胆道镜取石。该法操作简便，但不是真正意义上的微创。该术式的缺点在于：①无法观察胆囊周用黏黏情况，适时调整手术策略；②操作过程中易造成出血、胆囊及胆囊床撕裂以及

8、胆漏的发生；③泄位不精确：如遇到胆囊较