不同术式治疗高血压脑出血的临床体会【临床医学毕业论文设计】

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1、临床医学论文■不同术式治疗高血压脑出血的临床体会【摘要】目的探讨外科治疗高血压脑山血的最佳方式最大限度提高生存率，降低致残率、死亡率，总结有效的救治经验。方法高血压脑出血312例，据其入院时出血量、出血部位、中线移位情况，患者意识障碍程度等选择大骨瓣成型术、小骨窗血肿清除术及钻颅置管血肿清除术三种手术方式进行治疗，并分析其优缺点。结果存活214例，死亡98例。其中大骨瓣成型组施术97例，死亡38例，占28.9%；小骨窗血肿清除组施术92例，死亡42例，占45.9%；钻颅置管血肿清除组施术123例，死亡18例，占14.6%。钻颅组与其他两组相比，差异有

2、显著性（P<0.05）。随访0.5〜3年，随访结果按ADL分级，其中良好以上者，小骨窗组明显高于骨瓣成型组（PV0.05），但与钻颅组相比，差异无显著性（P〉0.05）。结论正确选择术式，采取个性化治疗方案，是提高治愈率及生存质量的关键。强调因时、因人而异。【关键词】高血压脑出血；手术方式；疗效自1998年5月〜2005年6月，我科分别采用大骨瓣成型、小骨窗血肿清除及钻颅置管血肿清除术三种手术方式治疗高血压脑出血312例。现就其治疗的手术方式的优缺点、手术时机及预后的临床体会分析总结如下。1临床资料1.1一般资料男215例，女97例；年龄36〜87岁

3、，平均56.8岁；有高血压病史247例；发病至入院均不超过24h；所有病人均经CT证实。1.2临床表现及病情分级意识状态按GCS昏迷记分法记录。GCS3〜5分26例，6〜8分167例，9〜12分119例。单侧瞳孔散大12例；双侧散大6例，偏瘫及病理征阳性287例。病情分级按高血压脑出血临床分级标准分级〔1〕。其中I级21例，II级134例，HI级120例，IV级28例，》级9例。1・3出血部位与出血量CT证实幕上出血306例，小脑出血6例。血肿破入单侧脑室54例，破入双侧脑室83例，四个脑室75例。血肿量按多田公式计算:30〜50ml128例，51〜

4、80ml139例；80ml以上45例。其中小脑出血量在15〜35ml之间。1.4手术方法及时机大骨瓣开颅在全麻下进行进入颅内于颛中回切开2〜3cm，直视下进入血肿腔彻底清除血肿，可靠止血，残腔放引流管，均去除骨瓣以减压。小骨窗血肿清除术采用额部额弓上直切口钻孔扩大骨窗3〜4cm，下方尽量靠近颅中窝底，清除血肿残腔亦放引流管。钻颅置管血肿清除术以头CT血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处为靶点，并按CT片上标尺换算成患者头颅上实际位置为进针点。术后引流不畅血块不液化可引流管注入尿激嗨3〜5万u促血肿机化°发病至手术时间6h之内226例，6〜12h61例

5、，12〜24h25例°2结果2.1治疗结果大骨瓣成型组97例死亡38例，占28.9%；小骨窗开颅组92例‘死亡42例，占45.9%；钻颅置管组123例‘死亡18例，占14.6%<>共死亡98例，其中直接死于脑功能哀竭72例，其余26例术后2〜3周内死于并发症。2.2随访结果存活214例中随访0.5〜3年。主要以意识情感及日常生活能力（ADL）分级为标准〔2〕。I级：完全恢复社会和家庭日常生活能力；II级:独立日常生活并部分，灰复社会能力；HI级：日常生活稍需别人帮助，拄拐行走；IV级：保留意识但卧床，日常生活需人帮助；V级：植物生存。三种术式随访结果

6、见表1。表1三种术式随访结果由表1可知，术后功能恢复良好以上者，小骨窗血肿清除组明显高于大骨瓣开颅组（PV0.05）；但与钻颅置管组相比，差异无显著性（P〉0.05）。3讨论高血压脑出血后，血肿引起的直接物理效应是使神经纤维破坏中断，血肿占位效应可使周围脑组织受压移位，缺血缺氧。血肿溶解时血浆成分和红细胞裂解产物对脑组织刺激损害加重水肿导致颅内压进一步增高，严重者发生脑疝和继发性脑干损害。出血速度、岀血部位、出血量与病情的严重程度密切相关。采取外科手段及吋有效地终止这些病理损害是治疗的最有效措施，能挽救病人的生命和捉高生存质量。3.1大骨瓣成型术该术

7、式是治疗高血压脑出血经典有效的术式，能彻底清除血肿，止血容易，减压充分。主要适用于出血量60ml以上，GCSV8分，病情进展迅速，病情分级在ID〜V级的危重病人，且要求超早期（6h内）手术，在脑水肿发生之前清除血肿，解除圧迫，阻断脑出血后一系列病理生理变化，以捉高疗效。同时术后去除骨瓣，有效降低颅内压，最大程度降低术后继发性损害。但该术式费时、对脑组织损害大，术后病人反应严重，对全身器官干扰大、术后易诱发合并症，因而手术死亡率、重残率高。3.2小骨窗血肿清除该术式也具有迅速有效清除血肿、手术简单、直视下、止血、创血小、对脑组织损伤轻，对重要器官干扰少

8、的优点。因而术后功能恢复ADL分级好。主要适用于出血量在30〜60ml，GCS大于8分，病情相对稳定，无需快