临床路径与单病种持续改进

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1、评审标准评价要点4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。ABC4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。[C]1•有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的

2、职责。2•按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3•将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。[B]符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。[A]符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。不能完成改进：医院完成4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单

3、病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。U!、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。[C11•至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10：K40.2,K40.9)行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)(2)第一诊断为急性阑

4、尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)行阑尾切除术(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:183)行手术治疗(ICD-9-CM-3:3&59)(4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10：K80.5)行胆总管切开取石术+T管引流术(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10：N40)行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:60.2901)(6)第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0,N13.201)行经皮肾镜碎石术(P

5、CNL)(ICD-9-CM-3:55.0402)(7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:79.35)。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0tG99.2*/M51.1tG55.1*/M51.2)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10：S02.902)行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术(10)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:161.902)行开颅

6、血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3•对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程1.不属于我科执业范围2.3.4能做到[B]符合“C”,并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。不属于我科执业范围[A]符合“B”，并临床路径覆盖病种应包含本标准第七章第三节所

7、列的前五个单病种。能做到4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。LC]临床路径与单病种质量信息的管理平台。能做到[B]符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。不能做到改进：医院协调完成[A]符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有

8、对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施.1.2不能做到改进：医院完成4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。[C]1•有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例