中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布

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1、中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布南京医科大学附属第一医院黄峻“急性心力衰竭诊断和治疗指南”借鉴了国外相关指南的经验，包含了这一领域内最新的观念和理念，同时肯处和推荐了我国学者处理急性心衰的经验和近几年我国制定、修订的相关指南和共识意见。其主要内容不仅城市大医院的医生可以应用，而且基层医疗单位的一线医生亦可接受和乐意应用。分类和诊断：简单且易于掌握临床类型根据急性心衰病因、诱因、血液动力学及临床特征作出分类（表1）。临床类型急性左心衰急性右心衰戒頂i血程忑衰由以下疾病所致最常见急性心衰的临床类型①慢性心衰急性失代偿;②

2、急性冠状动脉综合征;③高血压急症；④急性心瓣膜功能障碍;⑤急性症心肌炎和围生期心肌病；⑥严霾心律失常。①高心排血凰综合征；②严重肾脏疾病；③严重肺动脉高压；④人块肺栓塞等疾病。急性左心衰的临床表现包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱发因素、早期临床农现（如原因不明的疲乏和运动耐力降低、心率增加和气急）、急性肺水肿和心原性休克的表现。实验室和辅助性检查包扌舌心电图；胸部x线；超声心动图；动脉血气分析；常规实验室检查项日（ill.1（11.常规、血生化等）；心衰的生物学标志物，包括B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原

3、（NT-pro咽P）；心肌坏死标志物包括心肌肌钙蛋白或T或I（cTnT或cTnT）；肌酸磷酸激嗨同工醮（CK-MB）等。病情严重程度分级分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需血液动力学监测，适介一般门诊和住院患者的床边分析（表2）o从I~IV级病情逐渐加重，病死率分别为2.2%、10.1%^22.4%和55.5%。急性左心衰的严直程度分级I级II级UI级IV级湿、暖湿、冷鉴别诊断：强调特征检查急性左心衰对于可疑病例应先根据上述左心衰的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测BNP/NT

4、-proBNPo如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L,心衰可能牲很小，阴性预测值为90%；illBNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大，阳性预测值为90%。急诊就医并伴明显气急、临床难以确定气急原因系由于呼吸系统疾病，或急性心衰者，如这两个指标正常或偏低，儿乎可以除外急性心衰。急性右心衰此类患者常需根据病因和临床表现作出诊断，多见于三种情况：（1）右心室梗死伴急件右心衰：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，伴典型症状如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三

5、联症。（2）急性大块肺栓寒伴急性右心衰：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咯血痰、皮肤湿冷、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低和肺动脉区杂音。（3）右侧心瓣膜病伴急性右心衰：主要冇右心衰表现。药物治疗：遵循路径治疗时还应注意个体化初始治疗初步诊断后即可开始，包括采半卧位或端朋位、四肢轮流绑扎、吸氧（鼻导管或面罩），并静脉给予咲塞米（或其他襟利尿剂）、吗啡、毛花廿C（西地兰）、氨茶碱或其他支气管解痉剂等。进一步治疗如病情耒能控制，应选择应用血管活性药物，包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物

6、（表3）,主要评估指标为收缩压、肺淤血状态和血液动力学监测o根据病情需要述可采用非药物治疗方法，如主动脉内球囊反搏术、无创性或气管插管呼吸机辅助通气，以及血液净化治疗等。急性左心衰血管活性药的选择呢缩压肺淤血药物选择—＞1（K）nunHg冇咲塞米+血背护弓长剂nunHg有<90nunHg仃血管扩枫和（或）正性肌力药物此为心原性休克•应在血液动力学监測下:①适当补充血容址;②1E性肌力夠物如多巴胺■必姿时加用缩血背约去甲肾上腺素常用血管活性药物①血管扩张剂有硝酸酯类，包括硝酸甘汕和硝酸异山梨酯（I类,B级）;硝普钠（I类

7、，C级）；rhBNP（IIa类，B级）和乌拉地尔（IIa类，C级）。②止性肌力纱物有洋地黄类，主要为毛花昔C（Ila类，C级）；多巴胺（Ila类，C级）；多巴酚丁胺（Ila类,C级）；磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农（Ila类，C级）；左西孟坦（Ila类，B级）。缩血管药物主耍为去甲肾上腺素。在这些药物中有两种为近儿年才开始应用于临床的新药：①rhBNP，属内源性激索物质，与人体产牛的BNP相同。国内制剂名称为新活素，国外同类药乞为奈西立肽。②左西孟坦，为钙增敏剂，尤适用于冠心病所致急性心衰。动态评估应根据各种检查方

8、法和病情演变，进行多次和动态评估，包括皋础病变、诱因、病情严重程度和分级、治疗效呆，以及估计预后。其屮BNP/NT-proBNP是一个有用的指标，与基线水平相比，治疗后下降^30%,提示治疗有效；如未下降或下降幅度不够，甚至继续升高者，提示治疗效果不佳，即便病情已趋稳定，仍需加强治疗。非药物治疗：心衰治疗的有效支撑主动脉内球喪反搏