中枢性卒中后疼痛：如何诊断与处理？

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1、中枢性卒中后疼痛：如何诊断与处理?医师报2013-12-16发表评论（9人参与）分享尽管中枢性卒中后疼痛（CPSP）从发现至今已100余年，但临床医生对它的认识和重视普遍不足，患病率被严重低估。山于诊断及治疗困难，CPSP依然是临床实践面临的挑战。病例简介卞诉女性，56岁。主因“右上肢疼痛2个月”就诊。现病史2个月前，患者逐渐出现右上肢疼痛，疼痛位于前臂及右手，以持续性胀痛为主，伴烧灼感。在外院接受多种理疗，疗效不佳，II服曲马多可短暂减轻疼痛。近1个月来疼痛明显，且右手持物时出现触电感，以至患者不愿用右手洗漱、进食、锻炼，疼痛严重

2、时明显影响睡眠。曾在外院应用卡马西平，因头晕明显而停用。口前口服曲马多，3-5片/d。发病以來睡眠差、情绪低落、无趣、烦躁，体重下降10kgo既往史高血压病史10年，血圧控制尚可。患者6个月前发作“脑出血”，遗留右侧轻度肢体活动障碍及麻木。体格检查神志清醒，对答切题，右鼻唇沟浅，右上下肢肌张力略高，肌力4.5级，右侧偏身针刺觉减退，右手痛觉过敏。IDPain量表评分4分，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分。辅助检查头颅磁共振成像示左基底节软化灶，多发性腔梗。初步诊断脑出血后，屮枢性卒屮后疼痛。治疗经过普瑞巴林起始剂S150mg/d,3d

3、后增至300mg/d,联合度洛西汀60mg/d,继续加强康复锻炼。第2周复诊时自诉有轻度胃肠道不适，尚能忍受；疼病明显减轻，VAS4分，已减少曲马多用量；情绪、睡眠有所改善。第4周复诊无胃肠道不适，疼痛、情绪、睡眠进一步改善，已停用曲马多。2个月后随访，VAS2分，恢复正常牛活和部分工作。病例分析CPSP是与卒屮病灶直接相关的神经病理性疼病，持续时间长、疼痛剧烈、性质难以言述，严重影响患者生活质量和社会功能，甚至导致患者自杀，是卒屮的严重后果Z—O中枢性疼痛的概念最早由EdingerT1891年提出。1906年,Dejerine和R

4、oussy发表的论文《丘脑综合征》屮对CPSP进行了详细描述。后续研究表明，屮枢性疼病可由脊髓丘脑和丘脑皮质通路上任何部位的病变引起，并非局限于丘脑病变。各种脑部疾病均可发牛中枢性疼痛，卒中是最重要病因，占90%以上。基于最新提出的神经病理性疼痛定义，CPSP现被认为是“中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛”。卒屮患者CPSP发生率为1%-12%,可能与调查人群的异质性、诊断标准、研究设计、评估时机差异冇关。研究表明，CPSP的发牛与年龄、性别、病灶侧并无显著相关，而与病灶部位有关。延攏外侧或丘脑腹后部卒中患者疼

5、痛发生率较高。63例延髓外侧梗死的患者中，16例(25%)发生CPSPo而在39例丘脑卒中患者中，卒中后1年内有7例(18%)发生CPSPoCPSP的发生还与感觉障碍相关,伴有感觉障碍的卒中患者,CPSP发生率高达18%。因此，CPSP并不少见。临床特征发作滞后累及范围较大且易误诊临床研究发现，CPSP起病方式、疼病性质及强度在个体Z间差异很大。少数患者在卒屮发病时即发生疼痛，但大多患者在卒屮后儿天或儿周出现CPSP。研究表明,40%-60%CPSP发牛于卒中后1个月内，80%发牛在卒中后6个月内。冇些患者迟至卒中1年甚至数年后，常

6、容易导致漏诊。CPSP常逐渐起病，疼痛局限于卒屮累及的躯干或肢体同侧感觉障碍区域。疼病范围较大，常为半身或偏侧肢体，或仅为感觉障碍区的一部分，以远端如手部、足部多见（图1）。如果主要累及前胸部，可表现出与心肌缺血相似的症状，要注意鉴别。部分患者没有明显感觉障碍也可出现CPSPoIfIf勺卜IFwaC0in削患者疼痛部位（红色）及感觉障碍部位（黄色）分布示意图CPSP的疼痛特征与其他中枢和周围神经病理性疼痛综合征相似，包括白发性疼病和诱发性疼痛。自发性疼病最常见，占CPSP患者的85%以上，可表现为持续性或间歇性疼痛。35%-51%患

7、者为诱发性疼痛，可以被机械或温度刺激（尤其冷刺激）诱发，如与衣物或床单接触、风吹、低温均可诱发异常疼痛。几种性质的疼痛可以同时存在。疼痛大多为中等强度，常因内部或外部刺激加重（如心理应激、受冷）引发，可在休息、娱乐后减轻。大多数患者在疼痛区域出现感觉减退，可同时存在痛觉超散、感觉倒错。诊断评估疼痛特点结合量表确定诊断与其他类型神经病理性疼痛诊断程序相同，明确诊断CPSP需要详细的临床评佔及辅助检查。在充分了解病史和症状学分析基础上，结合体格检查和相关辅助检查才能确诊CPSPo对疼痛症状的详细评佔有助于初步判断疼痛是否符合神经病理性疼

8、痛的特征。导致CPSP诊断困难的主要原因包括：CPSP的临床表现变异性大，性质、部位常难以描述，甚至并非以疼痛为主诉「卒中患者常合并认知、语言、情感障碍；CPSP常与卒中后其他形式疼痛同时存在，也使CPSP的诊断变得复杂。临床医生丿应