心房颤动的治疗现状

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1、心房颤动的治疗现状1房颤的临床特点心房颤动发生以后，至少使心排血量下降15%,如心脏有器质性病变，则可使原来处于代偿期的心脏岀现心功能不全的症状。房颤患者的临床表现取决于几个因素，包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症状的嫩感性。大多数患者有心悸症状，但头昏、疲乏、气短和晕厥前症状（黑矇）也并不少见，少数患者无任何症状，而在偶然的机会被发现。2心房颤动的分类分类方法很多，目前较为统一的临床分类［1］为：（1）初发房颤：有症状的或无症状的首次发生的房颤或发生时间不明的首次发现的房颤。（2）阵发性房颤:持续时间小于7天的房颤，常能口行终止，

2、反复发作，最常见为48小时内转复。（3）持续性房颤：为非口限性，持续时间大于7天，或以前经干预后转复乂复发的大于7天的房颤，通常持续吋间不超过1年。（4）永久性房颤：不能终止的或终止后很快复发的，或患者没有转复愿望的房颤，一般病程超过1年。3房颤的心电图特点P波消失，代Z以大小、形态、间距均不一致的f波，频率在300〜600次/分；心室搏动不规则，即QRS波的吋限、电压、节律均不规则（三不一致）；继发ST-T改变。4心房颤动的发生机制近年來在房颤的基础及临床研究中，两个方面的进展有着十分重要的意义:一是发现部分房颤起源于心房内的某些部位（如肺

3、静脉11）的快速异位节律点（局灶性房颤），射频消融这些异位节律点可冇效防止这类房颤的发生，对多源折返理论提出了挑战；二是发现房颤本身可以诱发心房的重构，包括电生理和组织学的重构，这种重构反过来促进房颤的发作和持续。总的來说，冃丽多数学者认为单灶起源和多源折返在房颤的形成机制中都有参与，单灶起源在阵发性房颤中可能更为重耍，而慢性房颤的持续可能仍需心房多源折返的存在。5心房颤动的治疗5」转复房颤为窦性心律并维持窦性心律：房颤患者转复为窦性心律并长期维持窦性心律，仍然是目前最理想的治疗结果。转复并维持窦性心律可冇效消除症状、改善血流动力学、减少血栓

4、栓塞事件、消除或减轻心房电重构、且无须长期抗凝治疗。房颤持续吋间的长短是能否转复为窦性心律的最重要因素，持续吋间越长，转复的机会越小。5.1.1药物转复：新近发生的房颤药物转复的成功率可达70%以上，静脉用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺和胺碘酮可用来转复房颤，前二者可致低血压和尖端扭转性室速，后者可致低血压和心动过缓。可首选胺碘酮，也可选普罗帕酮、索他乐尔。对无器质性心脏病的患者，静脉应用或口服普罗帕酮是安全冇效的，而对缺血性心脏病、左心室射血分数（EF）降低、心衰或严重传导障碍者，应避免应用这类药物。5.1.2直流电转复：体外直流电转复：一般150

5、〜200J,需经适当准备和抗凝治疗后进行，是一项简便、有效、安全的治疗措施。心内直流电转复：应在导管室进行，目丽主张低能量（20J）转复。当房颤持续时间不明或超过48小时，须先抗凝治疗3周（华法林），维持INR（国际标准化比值）在2.0〜3.0时进行转复，转复后仍需继续抗凝治疗4周。ACUTE试验采用食道超声指导及静脉肝素短期（24小吋）抗凝后复律，与常规治疗方法比较，大大提早了复律吋间，从而减少了心房电重构，使复律成功率提高、出血发生率降低，而栓塞事件的发生率并无差异。5」.3复律后窦律的维持：无器质性心脏病者，Ic类药物最安全（普罗帕酮）

6、,索他乐尔作为第二选择，但除索他乐尔外，都需要同吋应用其他控制心室率的药物如钙拮抗剂、卩受体阻滞剂；若合并冇高血压而无左心室肥厚，则药物选择与无器质性心脏病者相同，若有左室肥厚，胺碘酮可作为第二选择。伴有心肌缺血,应避免应用I类抗心律失常药物，伴有心力衰竭，胺碘酮为首选药物。5.1.4其他治疗或预防房颤的措施：植入型心房除颤器，Cox迷宫术，心房内线性消融术，局灶消融术（肺静脉根部环行消融术）；单部位或多部位心房起搏。近年来，房颤介入治疗（主要是消融）的成功率逐渐捉高，冇希望成为房颤,尤其是孤立性房颤的主要治疗手段。5.2控制心室率治疗5.2

7、.1病例选择：无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者，冇证据表明房颤已持续儿年，即使转复也很难维持窦性心律的患者，用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状木身的患者。5.2.2控制心室率治疗的优缺点：优点：仅采用控制心室率一项措施就能显著减轻症状其至消除症状，与心律传复相比较，控制心室率易于达到，很少其至不会有致心律失常作用。缺点：心室律仍不规则，不少患者仍有症状。心室率控制后，血流动力学虽明显改善，但与规则的心室率相比较，仍有较大差距（心排血量至少下降15%）,少数患者为维持适当的心室率所需用的药物可能引起很慢的心室率，而需要永久起搏器

8、植入。房颤持续存在，为防止脑卒中仍需长期抗凝治疗。5.2.3心室率的控制标准：口前无明确标准，且随年龄而异，多数人认为静息时心室率在60〜80次/分，而运动时在90