医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表

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1、附件医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表—、医院基本倍息（—）医院基本信息省市（县）医院名称分管院长姓名联系电话填表人姓名联系电话1•医院等级（）A三甲B三乙C二甲D二乙2•医院类型（）A综合性医院B专科医院3.2011年医院编制床位数，实际开放床位数4.2011年医院固定资产总值（万元）（二）高值耗材基本信息1.2011年医用植入、介入耗材购置总额（万元）2.2011年医用植入、介入耗材收费收入（万元）3.2011年医用植入、介入手术人次数二、高值耗材使用重点科室基本情况（一）骨科基本情况调查表1・骨科基本信息2011年骨科编制床

2、位数，实际开放床位数o2•科室人员情况手术医师基本情况:高级技术职称人，中级技术职称人，初级技术职称人。3•骨科植入耗材2011年度购置总额（万元）4•骨科植入耗材2011年度收费收入（万元）5.骨科植入手术2011年度人次数6.2011年人工关节使用情况表国产（首次）国产（翻修）进口（首次）进口（翻修）離关节置换手术例数膝关节置换手术例数人工髓关节的平均费用人工膝关节的平均费用高值耗材单次最高费用常见并发症（前三位）及发生率死亡例数（二）心血管内科基本情况调查表1・心血管内科基本信息（1）2011年心血管内科编制床位数（张），实际开

3、放床位数（张），ecu床位数张。（2）目前正在开展的项目有（）A冠心病介入治疗B起搏器植入术C射频消融术D先心病介入治疗2.科室人员情况（1）医师具有高级技术职称的人，中级技术职称人，初级技术职称人，其他人。（2）可独立行介入手术的医师人，人均完成介入手术例数例。3•心血管介入耗材2011年度购置总额（万元）4•心血管介入耗材2011年度收费收入（万元）5•心血管介入手术2011年度人次数6.2011年支架使用情况国产进口植入支架总例数药物洗脱支架（DES）枚数裸支架（BMS）枚数DES的平均枚数BMS的平均枚数DES的平均费用BMS

4、的平均费用支架使用单次最多枚数支架使用单次最高费用严重并发症发生率死亡例数冠脉造影总例数冠脉造影阳性率冠脉造影指证准确率平板试验总例数