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1、卫生部临床药师培训案例考核病史摘要：21•患者，女性,70岁，身高168cm,体重50kg,体重指数17.01kg/m,腰围70cm,臀围80cm,腰臀比0.875。2.主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛6月，溃疡2月3•现病史：患者于6年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每FI约饮水2000ml,在当地医院诊为2型糖尿病，间断服用二甲双弧肠溶片、阿卡波糖片，空腹血糖控制在9.0-11.0mmol/L；半年前，出现双足疼痛，活动好好转，就诊于当地医院，应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R（诺和灵30R）控制血糖
2、，上述症状有所缓解，未规律监测血糖，自觉在午餐前有饥饿感、心慌等低血糖症状；2月余前无明显诱因出现右足肿胀、皮肤破溃、无疼痛，未予诊治，破溃面积逐渐增加，无局部活动障碍；3天前患者出现畏寒、寒战，随后发热，体温在37.0-38.5°C,伴胸闷、喘憋、心慌，无神志不清，偶有咳嗽，无咳痰，在当地诊所，给予“头孑包咲辛3g.ivgtt.qd",连续应用3天，病情无明显改善，10月30日遂来我院就诊，收治入院。4.既往病史：高血压病史10年，血压最高时达200/110mmHg,间断服用硝苯地平控释片、纟颉沙坦胶囊，血压控制在1
3、40/60mmHg左右。冠心病史3年，服用美托洛尔片、复方丹参滴丸、速效救心丸治疗5•家族史及婚育史：父母已故，20岁结婚，爱人已故，育有2子，均体健。6•过敏史：否认药物及食物过敏史7•查体:T37.3°C,P68次/min,R18次/min,BP160/70mmHgo老年女性，神志清，精神差，半卧位，查体合作。右足内侧肿胀外突明显，可见约3cmX4cm的皮脐破溃，周围红肿明显，暗红色肉芽组织填充，有黄色脓性分泌物，中间窦道直径约lcm,深约2.5cm,探及骨组织。双侧足背动脉搏动减弱。8•辅助检查：空腹血糖15.4
4、mmol/L入院诊断：1・2型糖尿病：①糖尿病周围血管神经病变；②糖尿病足2.高血压病(3级，极高危)3.冠心病诊治过程第］天(2013-10-30)主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛、溃疡2月体格检查：T37.1°C,P68次/min,R19次/min,BP150/65mmHgo老年女性，神志清，精神差，半卧位，查体合作。双侧足背动脉搏动减弱。右足敷料见少量黄色渗出液，打开敷料，有恶臭。912输助检查：血常规:WBC：13.55X10/L,N%：86.9%,RBC：3.48X10/L,余正常；血脂:总胆固醇6.5m
5、mol/L,甘油三酯1.58mmol/L,LDL-C3.51mmol/L；糖化血红蛋白11.2%；双下肢动静脉彩超：双下肢静脉血流缓慢；尿常规：葡萄糖1+;甲状腺功能三项正常；肝肾功能：止常；电解质：多次检查正常。治疗经过：应以“赖脯胰岛素”和“甘精胰岛素”降糖、“哌拉西林钠舒巴坦钠”抗感染治疗、“前列地尔”“红花黄色素”改善微循环、“硝苯地平”“厄贝沙坦”“美托洛尔”降压、“瑞舒伐他汀钙”降血脂、“阿司兀林”抗血小板等对症治疗，并对取足分泌物菌培养。第3天(2013-11-1)主诉：患者仍诉右足疼痛体格检查:T37.
6、2°C,P69次/min,R20次/min,BP145/65mmHgo右足敷料见可见较多红色渗出液并少许黄色渗液，打开敷料，有恶臭。输助检查:空腹血糖为8.6mmol/L,昨日到今日餐后2h血糖波动在12.3-14.9mmol/L之间治疗经过：赖脯胰岛素剂量改为“早12u/午8u/晚10u”第4天(2013-11-2)主诉：患者诉乏力，未畏寒、发热，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，右足疼痛。体格检查：T37.3°C,P70次/min,R20次/min,BP150/70mmHgo右足敷料见可见较多红色渗出液并少许黄色渗液，打开
7、敷料，有恶臭。9输助检查：血常规：WBC：12.45X10/L,N%：87.3%,余正常；足分泌物两次菌培养及药敏结果回示：金黄色葡萄球菌对苯畔西林、(3内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖昔类、氟唾诺酮类药物均耐药，对万古霉素、氯霉素、磺胺甲口恶卩坐敏感。治疗经过：停用“哌拉西林舒巴坦”，加用“万古霉素应用万古霉素时，在输液开始约15min后，患者出现面颈部发红、伴瘙痒，，立即停止输液。经详细询问得知，患者为缩短输液时间，自行调快液体滴速。症状缓解后控制滴速后继续滴注，未出现类似症状。第5天(2013-11-3)主
8、诉：患者诉右足疼痛较前缓解。体格检查：T36.8°C,P67次/min,R19次/min,BP145/65mmHgo右足敷料见可见较少红色渗出液并少许黄色渗液，打开敷料，有恶臭。输助检查：早空腹血糖3.2mmol/L治疗经过：患者早上空腹血糖低，自诉无饥饿、心慌、出汗等症状,却表现言语少，精神萎靡，考发生低血糖现象，当即嘱患者食糖
