卫生部抗菌药物临床应用监测网

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1、卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*(年报表)地区省(自治区、直辖市)医院名称：医院等级：三级二级一级医院类别：综合专科医院代码：1医院性质□公立□军队□民营2医保定点□是□否3(1)实际开放床位数(2)本年度平均床位使用率张%4药事管理与药物治疗学委员会(PATC)□建立□未建立负责人职务委员会人数人5医院感染管理部门□建立□未建立负责人职务/职称(1)抗菌药物管理组(2)管理组成员包括：□建立□未建立负责人职务/职称医务管理人员名医院感染管理人员名临床感染性疾病医师_名微生物专业人员_名抗感染专业临床药师名临床护

2、师—名7抗菌药物临床应用指导原则实施办法□制定□未制定8抗菌药物应用分级管理□实行□未实行9微生物检测与药敏试验□有□没有10(1)本院细菌耐药情况通报□有□没有(2)通报时间□一月□三月□半年□一年(1)抗菌药物TDM监测□有□没有11(2)具体监测品种1、2、3、4、5、6、12在医院基本药品目录中(按药品通用名统计)抗菌药物品种；抗菌药物品规数*此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期：年月日填表人:年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院数据上报日期：年月■1年医院总收入（金额）万元不含政府拨款二、政府拨款（金额）万元三

3、、年药品总收入（金额）万元四、药品占医院总收入比例%五、药品进销差价收入（金额）万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例%七、西药全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价）万元其中：门诊药房万元住院药房万元九、抗菌药物占药品总收入比例%说明：1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包

4、括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额=门诊药房金额+住院药房金额7、抗菌药全年使用金额=门诊药房抗菌药物使用金额+住院药房抗菌药物使用金额填表人：非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院抽样时间：20_年_月_日至20_年_月_日非手术病人出院人数:病人所属科室：病历号：序号:1基本情况性别男/女年龄

5、体重Kg入院时间年月曰出院时间年月曰2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实验室检查用药前体温(t):°C(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT

6、%)：(MM/DD)谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌(Cr):(MM/DD)病原学检测：1.未做2•做（MM/）D）：标本-（未检出/检出-菌）药敏试验：1•未做2.做（MM/DD）：（相符/不相符）用药后体溫(t):°C(MM/DD)白细胞计数(WBC):(MM/DD)中性粒细胞(NEUT%)：(MM/DD)谷丙转氨酶(ALT):(MM/DD)肌Bf(Cr):(MM/DD)51.X线口CT口磁共振口2.部位：3.结论：6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1.未用药2.预防（△）3.治疗（□）（感染诊断）8用药情况（注

7、射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在□上划/预防在△上划/）药品通用名；；途径］总用量；起止时间（月日时分）□△::;mm/ddhh/mm溶剂•••••:::::溶剂Illi•:::::溶剂111・•:::::溶剂1!!i!:ii:i溶剂111・•:::::溶剂累计使用抗菌药种天9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有3/无继发（医院）感染有/无使用抗真菌药°1112药理评5用合性卅本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗

8、程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］13备注14说明1.年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2.只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；4.“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；5.合理划不合理划X。具体细项请以“序号”形

9、式填写在表3-3（1）的相应项目中。填表人手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院抽样时间：20_年_月_日至20_年_月_日手术病人出院人数:病人所属科室：病历号：序号:1基本情况性别男/女年龄】体重Kg入院时间年月曰出院时间年