医疗机构校验材料模板

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1、医疗机构校验档案封面编号：广卫医校字[2016]号联系电话:年度:机构名称:联系人:目录目录-1一、医疗机构校验屮请书-3二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件・12三、法人、负责人身份证复印件・14四、年度工作总结五、医疗机构项目变更表-16六、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单・17卫生技术人员资格证书及执业证书复印件・18七、医疗废物处置合同复印件-19文档编辑教程・20word文档的插入图片设置？・202、Word调整段落之间的距离-20申请号：广卫医校字[2016]号中请日期：年月日医疗机构

2、校验申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日广南县卫生和计划生育局制填写说明1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；2.本表医疗机构代码按照卫统发仃991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；1.本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；2.表所有制形式在后面的括号屮填写应选项FI的号码，只能填一个；3.本表服务对象填写要求同4；4.本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；5.本表在每

3、项空格中填写相应项目的人数。6.本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。7.本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员；8.木表出院者平均住院日计算公式：岀院者占用总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；13.本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院I矢疗费用包括：住院费、药费、手

4、术费、检查治疗费等住院收入；14.木表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院口15.本申请书一式一份，下载时双面打印。医疗机构简况1矢疗机构名称开业日期年n登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□!□□口所有制形式（1）国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作（5）其他隶属（1）屮央属（2）省、自治区、直辖市属（3）眉辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称

5、服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）更疗机构地址邮下编码□□口□□口电话传真法定代表人姓名性别□男□女姓名性别□男□女出生年刀专业出生年刀专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积川建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注人员情况医医士生——帀药m——帀检n帀抑员理护AWn帀员术人帀工员术技n员究研授教副帀员人务财师i+'会员计会AM师营士养营±产助人工仪器设备情况名称数量名称数

6、量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r・照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机(3)全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）(7)500mAX光机（16）血液透析机(8)800mAX光机（17）坏氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院口床位使nw（%）家庭病

7、床（张）出诊人次收入来源（7jm）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它支出人员开支基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的□内打“V”）□1、医疗机构校验申请书；□2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及副本原件；□3、法定代表人和负责人身份证复印件；□4、年度工作总结（含校验期内接受卫生行政部门检查、指导结

8、果及整改情况；校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；□5、医疗机构项目变更表（诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况）；□6、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单，卫生技术人员资格证书及执业证书复印件（需每页加盖公章）；□7、医疗废物处置合同复印件保证书本医疗机构所提供的申报材料