医院十八项医疗质量安全核心制度

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1、十八项医疗质量安全核心制度医疗安全是医院医疗质量管理永恒的主题。医疗核心制度、风险防范制度和防范机制的有效建设是保障患者安全的基础,对医疗安全不良事件的及时识别、评估与正确处理，同样是医疗安全管理的重中之重。国家对医疗安全管理十分重视。2016年国家卫计委颁布的《医疗质量管理办法》中明确规定，医院必备18项医疗核心制度。各级医院则根据国家要求制定本院的18项核心制度。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守十八项核心制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制

2、度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第…次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患

3、者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应釆取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务科组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务科同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科

4、室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务科负责首诊负责制的督查工作，发现问题及时处理和通报。二、三级查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治洪师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）来院查房并

5、指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假FI有危急重症病人时必须有主任医师（副主任医师、科主任）查房。7、查房内容:①住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

6、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。①主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。②主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查对新

7、入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。8.院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、会诊制度1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室咲师在接到会诊通知后，应在1

8、0分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但木科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊I矢师在签