郑新权老师心电讲课系列之六：束支阻滞时急性心肌梗死的ecg诊断线索郑新权

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1、郑新权老师心电讲课系列之六束支阻滞时急性心肌梗死的ECG诊断线索郑新权束支阻滞时急性心肌梗死的ECG诊断线索5浙江大学附属第一医院郑新权赵力丄I诊断中的重要性虽然近年来心肌梗死指南提高了心肌损伤标志物的地位,但因其仅在心肌梗死发生后的一段时间升高（2〜3小时至7〜14天）,故诊断作用存在局限性。《STEMI诊断和治疗指南2015》明确指出症状和心电能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或（和）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。丄ECG在AMI诊断中的重要性由于Ml患者的心电图改变岀现较早，因此指南将心电U

2、!图作为诊断这类患者时的首选检查。心电图检查方法简易、报告快捷，指南要求患者来诊10分钟内完成就查，井将其作为四项检查之首，而且进一步规范了心电图检查的要求并完善了诊断标准，由此可见心电图在心肌梗死诊断过程中的重要性有增无减。ECG在AMI诊断中的重要性♦时间要求：患者来诊10分钟内完成ECG报告，ECG不明确者连续间隔15-30分一次ECG,症状再发者或加重均为即刻ECG指征；♦完善标准：增加右室后壁导联，补充年龄彫响因素；♦分析要求：结合临床.前后对照、动态分析（尽可能与来诊、既往ECG对照）。AECG在AMI诊断中的作用♦EC

3、G在AMI诊断中的优势:①心电图改变岀现较早，达到心肌梗死的早期诊断和干预，同时持续时间更长;②不仅定性，而且能定位「二③不仅诊断，还能分期；④尚有判断预后的价值。RBBB合并AMI♦RBBB不影响陈旧性心肌梗死的诊断，但影响心肌梗死早期的诊断。RBBB引起的继发性ST-T改变（右胸导联ST段下移、T波倒置）,可掩盖AMI早期缺血、损伤性ST-T改变，或削减ST段抬高的幅度；对临床有相关症状，QRS波呈RBBB而V1、V2导联ST段不下移，T波不倒置，应想到实际抬高的程度应比表现的更重。]RBBB合并AMI♦当患者有AMI同时伴有R

4、BBB时，明确RBBB是新发生的（获得性）还是原来存在的（原有的）对于评估预后有重要的意义。♦AMI所致RBBB常提示前降支近端部位闭塞，意味着左室大面积心肌濒临死亡，特别是合井LAFB或LPFB时，预后很差。患者可在数天内发生心力衰竭而致死亡。30%度过急性期的患者，因心肌内存在疤痕组织，心肌重构，在疾病1〜2周内可发生持续性室速或室颤。★及时的有效再灌注治疗,不仅能显著降低死亡率，且RBBB可能逆传恢复。♦原有RBBB者或不伴有BB者，AMI的住院期间病死率无显著差异（Lie尊报道〉。☆患者男性，78岁，高血压15年■冠心病3年

5、■因突发心前区不适伴气短入院。既往心电图无束支阻滞。■・x”.n::ran:wKK；：：：::::::::::::::::n:n:u:n:：-•r•♦・••・■•・・•••■*■二▼—•：：：：：n：:::::：：：；2：：：：：：：：：：：：：?urraiina☆患者男性，75岁。临床诊断：冠心病；糖尿病。因活动后气促就诊，无胸闷胸痛。急查心肌酶谱示：TNI升高J12■V♦LBBB常可掩盖AMI：®LBBB时右心室先激动，然后经心室肌传导激动左心室。而正常激序时，左心室某些部位（如左前分支、左后分支、间隔支）先激动，形成QRS波群

6、的初始部分，LBBB时，上述部位延迟除极，组成QRS波中部或终末部，很难识别Ml的部位（Ml和LBBB都影响起始向量，因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波）；②LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI岀现的原发性ST-T改变。♦LBBB酷似AMI,易误诊为AMI；♦若LBBB是间歇性的，当BB消失时则可显示AMI图形;♦诊断LBBB合并AMI需密切结合临床。1^88合并人111心电图诊♦《STEMI诊断和治疗指南2015》中LBBB合并AMI诊断标准:以R波为主的导联$ST段抬高＞0.1mV；在以S波为主的导联$ST段压低^0.1mV

7、t两者均是QRS主波与ST段同向性改变，其特异性高、敏感性低、死亡率高。以负向波为主的导联（V1〜V3）以S波为主，继发ST段抬高^0.5mv,为非同向性。《STEMI诊断和治疗指南2015》中LBBB合井AMI诊断标准:应用注意：结合临床（伴症状）/动态变化（新岀现），且解剖部位相邻2个或以上导联才对诊断急性缺血有意义，有心肌标志物升高时可诊断AMI。LBBB合并AMI心电图诊•1、有急性心肌梗死的临床表现，且新出现的左束支阻滞；♦2、在ST段偏移最大的导联测定ST/S（R）比值，ST/S（R）W-0・25,并至少一个导联ST段抬

8、高（ST段抬高或压低均1^33合并人111心电图诊♦3.I,aVL；V4〜V6两个连续的导联，岀现q波，不论其q波如何窄小;♦4、V1-V4两个连续的导联，R波振幅显著减小;♦5、V2—V6两个连续的导联呈QS型；♦6、II、III、