关于束支阻滞特殊心电现象的解析王永权

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1、关于束支阻滞特殊心电现象的解析中国医科大学第一临床医院王永权一、束支阻滞心电图的形成模式束支传导缓慢导致心电波形变化束支不应期长度变化导致阻滞波形的出现左室右室室间隔ABC房室束右束支0.18左束支0.18房室结束支传导状态与心电波形的关系图中所示：0.18秒是代表冲动通过房室传导系统至心室形成电活动前的传导时间。可见冲动从左束支开始兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开始同时除极(B段);由于左室室壁较厚，由其形成终末向量(C段)。正常束支传导与心电图的关系V1V5正常传导状态下的心电向量图横面QRST本

2、图左侧房室传导时间为0.22秒，右侧0.18秒。左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。P-R间期为0.18秒代表右侧束支传导时间。①.左束支传导迟缓时心电波形的变化房室束房室结右束支0.22S左室右室室间隔左束支0.180.180.18S横面V1V5TQRSP起始向量位于左前，在V1导联记录r波及V5、V6导联无q波；最大向量向左后，并且在40毫秒以后环体光点密集；终末向量位于右前，与ST段相连形成ST段V5及V6导联下移；T环位于右前，相当于心电图TV1直立，TV5、V6倒置。左束支阻

3、滞的心电图及向量图0.29S0.25S本图左侧房室传导时间为0.25秒，右侧0.29秒。右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。P-R间期代表左侧束支传导时间。②.双侧束支传导均迟缓但程度不同时心电波形的变化横面1V6V1V5321321345454T52QRSP向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联的r波及V6导联的q波；向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联的S波及V6导联的R波；向量3为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图V1的R′波及V6导联的宽钝的S波

4、；向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。右束支阻滞时的心电图及向量图0.18右束支左束支0.180.25S0.25S左室右室室间隔房室束本图双侧束支传导时间相等，均为0.25秒。P-R间期延长，代表双侧束支传导时间。QRS波群形态正常。③.双侧束支传导均迟缓但程度相同时心电波形的变化房室结v1v2v5v6本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，其都伴有不同长度的PR间期。如左束支阻滞图形的PR间期为0.22秒（代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时（第四个房早

5、），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。2.束支阻滞图译分析方法只有在双支主干部阻滞时使用束支阻滞图译法就是按照以上的分析基础绘制而成，它根据：1）．P-R间期代表束支传导快侧的房室传导时间；2）．QRS波群代表传导慢侧的束支阻滞图形；3）．双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。只有在两侧束支传导速度的差值在40毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形；该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、易于分析的优点。0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0

6、.24″N0.24″N0.24″N0.24″N注：N：正常QRSR：右束支L：左束支1234搏次时间束支侧0.24秒N0.24秒NRLP-R+QRS形ECG例如双束支Ⅰ°等速阻滞时的图译在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PR间期为0.18秒。P3为房性早搏由于其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度相同，导致QRS波群正常化。而PR间期延长。房性早搏揭示双束支的不等速传导右束支不应期左束支不应期P2束支不应期P1P2P1本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。

7、右束支不应期略长于左束支不应期。当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差异性传导。3.束支不应期长度变化与心电波形的关系①.正常状态下不应期是心电图学中应用最多、最广泛的概念。几乎所有的心电图学的现象，以及复杂心电图的诊断都与不应期相关。束支阻滞形成的基本原因有一部分就是由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现象。束支的不应期延长可分为单侧与双

8、侧不应期延长，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。②.单侧束支不应期延长时其不应期长度的测定：当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，P波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图形。而窦性频率减慢时P波出现晚，脱离延长的束支不应期，通过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖