增加-联席会议制度

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1、联席会议制度(1)医院感染管理科牵头每季度召开一次多部门参加的联席会。(2)每次会议有明确议题，根据工作需要研究相关工作。(3)有多部门主要包括医务科、护理部、药剂科、检验科等，建立沟通协调机制。(4)研究医院感染重大事项贯彻落实及协调工作，并有记录查询。消毒隔离多部门协调管理机制为了加强医院消毒隔离管理工作，预防和控制医院感染时间发生，保障患者的生命安全，维护医院和社会稳定，从本院实际出发，特制定消毒隔离多部门协作机制。（一）协作部门医院消毒隔离的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科

2、及各临床科室协作进行。（二）明确职责1.医院感染管理科职责（1）负责制定全院各部门消毒隔离制度及医院感染管理各岗位人员职责。（2）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医院感染控制等工作提供指导。（3）每月对全院各科室消毒、灭菌工作考核一次，检查结果与绩效工资挂钩。（4）每月检查督导医院环境卫生学监测，发现问题及时与相关科室沟通，制定控制措施，并督导实施。（5）对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购人、储存、使用及用后处理进行监督。2•护理部职责（1）监督指导护理人员严格执行手卫生无菌技

3、术操作，一次性医疗用品管理、消毒灭菌与隔离制度。（2）对全院的护工、保洁员进行正确管理，并协助感染管理科加强对该人群的消毒隔离知识培训，检查督导做好职业防护。（3）发生医院感染流行或爆发趋势时，根据要求进行护理人员人力调配。3.医务部职责（1）协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识的培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护等管理制度。（3）发生医院感染流行或爆发趋势时，配合医院感染管理科统筹协调有关科室进行调查、控制和人力调配，组织好对患者

4、的治疗和善后处理。4•检验科的职责（1）负责医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的采样监测。（2）负责医院感染常规微生物学监测。（3）开展医院感染病原微生物的培养、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。（4）发生医院感染流行或爆发时，承担相关监测工作。5.药剂科职责（1）为医务人员提供合格的消毒药品、一次性物品与防护用品，按照相关规范索取和保存证件。（2）监督临床人员严格执行抗菌药物应用管理制度和应用原则。（3）对购进的医疗用物及一次性卫生医疗用品，实行严格的质量验收和登记建帐，放

5、置、保管、符合上级相关文件要求。6•器械科职责（1）负责消毒器械的维护管理，做好医疗仪器及消毒器械的定期监测，对不符合要求的仪器应及时向院领导汇报，并予以更换。（2）对新购进医疗仪器及一次性医疗卫生用品应认真质量验收，实行严格建帐制度，放置、保管符合上级文件要求。7.临床科室职责（1）科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（2）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（3）科室人员积极参加医院组织的消毒隔离、预防和控制医院感染知识的培训。（4）保持病房整洁，做好患者、陪客、探

6、视人员的管理。（5）负责监督医院感染病例上报，法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（三）落实措施多部门参与的协作管理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时通过多部门的监督、指导及干预，提髙临床科室的执行力，使医院消毒隔离工作取得成效，具体落实措施如下：(1)主管部门组织相关部门检查督导消毒隔离工作，有记录可查。(2)检查记录项目包括时间、地点、人员、内容及存在问题。(3)对存在的问题制定整改措施，整改效果见成效，体现持续改

7、进。抗菌药物合理使用多部门监管协作机制为了加强医院抗菌药物合理规范使用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，本院根据《抗菌药物临床应用管理办法》，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，制定如下共同监管协作机制，确保临床抗菌药物合理使用工作有序进行。（一）协作部门主管部门为了医务部，相关部门为药剂科、微生物室、护理部、医院感染管理科，以上各部门制定专人负责抗菌药物合理使用的协调工作，每月进行抗菌药物合理使用联合检查，每季

8、度参加联席会议，不得无故缺席。（二）明确职责1.医务部职责（1）加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对抗菌药物合理应用的重视。（2）将抗菌药物临床使用情况作为医生定级、评审、评价的重要指标，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医生提出警告。（3）对抗菌药物规范使用出现严重违规的医生，视情节严重程度提出处罚一件，（4）对科室抗菌