ARDS与机械通气策略

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1、ARDS与机械通气策略ARDS概念ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。X线胸片呈斑片状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。诊断标准1992年欧美联席会议：急性起病PaO2/FiO2≤200mmHgX线胸片显示双肺斑片状阴影PAWP≤18mmHgALI：PaO2/FiO2≤300mmHgAmJRespirCritCareMed，1994,149:818-824连续变化的临床过程多种原因可以引起机体向ARDS方向发展，甚至

2、在达到ALI、ARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为主的连续体。SIRS是共同途径ARDS是MODS的组成部分提出意义监测与诊断尽可能早地认识到ARDS的危险因素发现其早期改变治疗根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包括机械通气不同方式、模式病理生理肺容积减少肺泡水肿间质性肺水肿肺泡表面活性物质减少肺顺应性降低通气/血流比例失调V/Q：肺内分流V/Q：死腔样通气肺循环改变小肺smalllung婴儿肺babylung特征肺损伤的不均一性：以重力依赖区最为严重附加静水压肺表面活性物质减少呼吸机相关肺损伤（VILI）1因素：气压伤容积伤小肺

3、跨肺压过高肺泡过度膨胀肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）剪切力（萎陷伤）反复复张—塌陷生物伤（炎症损伤）炎症介质释放肺外器官损伤呼吸机相关肺损伤（VILI）2表现肺泡气体漏出间质气肿、纵隔气肿、气胸毛细血管通透性、静水压增加肺间质水肿、肺泡水肿ARDS机械通气策略（1）小潮气量与允许性高碳酸血症小潮气量：4-7ml/Kg（理想体重）平台压≤35cmH2O允许性高碳酸血症（PHC）PaCO2：40-80cmH2O维持适当PH或VE可调整RR，增加VEPH<7.2时，适当补充小苏打镇静，减少体内CO2生成ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮

4、气量的随机对照研究病人数：861，ARDS传统潮气量：12ml/kg小潮气量：6ml/KgPH目标：PH7.30-7.45（RR6-35次/min）氧目标：PaO255-80mmHg或SpO288-95%观察指标：病死率、28天脱机时间等NEnglJMed,2000,342:1301-1308ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究NEnglJMed,2000,342:1301-1308ARDS-net，ARDS患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究NEnglJMed,2000,342:1301-1308ARDS机械通气策

5、略（2）应用较高水平PEEP防止呼气末肺泡萎陷，消除肺泡反复开放—萎陷产生的剪切力增加FRC，改善V/Q减少肺泡毛细血管内液体渗出目前公认最佳PEEPP-V曲线LowerPflex+2cmH2OP-V曲线特征吸气支与呼气支形成环，吸气支呈S形容量控制通气时，从静态P-V曲线的起点向吸气末对应的点作一条直线，直线的斜率即为静态顺应性低位和高位转折点（LIPandUIP）LIP：吸气支的低肺容积处出现的一个转折点，表示大部分肺泡开放时对应的压力和容积。正常人LIP低于FRC，FRC以上为直线。UIP：吸气支在接近肺总容积的高肺容积处出现转折，提示部分

6、肺泡和（或）胸壁过度膨胀。低位和高位转折点（LIPandUIP）ARDS患者P-V曲线静态P-V曲线测量镇静+肌松MV调整：VCV，FiO2100%，RR4次/min，恒定流速6L/min，VT500-1000ml，PEEP0完成一次呼吸循环，冻结屏幕测量LowerPflex监测心电、血压、SpO2CT显示PEEP对ARDS肺泡复张的作用ARDS机械通气策略（3）肺复张策略（recruitmentmaneuver,RM）WhatisRM----“Asustainedincreaseinairwaypressurewiththegoaltoopen

7、collapsedlungtissue,afterwhichsufficientPEEPisappliedtomaintainthelungopen”Hess,Bigatello,RespCare2002;47:308-318WhatisRM？WhatisRM？WhatisRM？肺复张手法（ARDSnet1999）复张前提条件：收缩压100-200mmHg心率70-140次/min肺复张手法（ARDSnet1999）方法：镇静，纯氧吸入5min呼吸模式转为CPAP10秒内将CPAP逐渐增加至35cmH2O（若实际体重>150%理想体重，则增加至4

8、0cmH2O）上述压力维持30秒5秒钟内恢复原呼吸模式及参数必要时根据目标氧合调整PEEP及FiO2肺复张手法（ARDSnet1999）