ARDS的机械通气策略.pdf

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1、ARDS的机械通气策略中国医科大学附属一院重症医学科穆恩机械通气目的支持治疗的一部分；改善低氧血症；降低呼吸功，缓解呼吸窘迫；改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害；避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应；ARDS机械通气内容通气策略PEEP肺复张（RM）ARDS通气策略的转变传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道压（＞40cmHO），力求达到正常血气。2缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡过度膨胀，发生呼吸机相关肺损伤的机会高ARDS通气策略的转变肺保护性通气：小潮

2、气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmHO2小潮气量和低气道压力可以避免肺泡过度膨胀，即压力伤、容积伤。限制气道压力比限制潮气量更为重要；允许性高碳酸血症不是治疗目标。肺保护性通气策略的病理生理依据ARDS时肺水肿（包括间质水肿）、肺顺应性下降、肺不张；即小肺、婴儿肺、硬肺；病变分布的不均一性；小潮气量能解决所有问题么？Over-stretchedShearinjury小潮气量不能解决剪切伤导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤；避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复

3、肺通气的均一性；方法：PEEP、RM；肺复张（RM）指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；Whyrecruitthelung?RM的作用扩大肺容积，增加气体交换面积改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿最重要的——恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！Howtorecruitthelung?肺复张手法控制性肺膨胀；PEEP递增法；间歇叹气法；PCV法。PC

4、V法不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张。肺复张效果判定判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)PaO/FiO>40022PaO/FiO>30022PaO+PaCO>40022肺顺应性最佳胸片、CT可用SpO代替PaO需下调FiO222肺复张的CT表现RESPIRATORYCAREMAY2007VOL52NO5Whataretheadverseeffectsofrecruitmentmaneuvers?低血压颅内压增高——疑有颅脑损伤者禁用气压伤（气胸、纵隔气

5、肿）细菌移位？肺复张过程中应该注意什么？RM过程密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用出现下列情况应终止RM动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHgHR达140次/分或增加20次/分SpO下降至90%以下或下降超过5%2出现心律失常PEEPPEEP的作用防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症。消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤。同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水肿。PEEP水平的设置高PEEP还是低PEEP？PEEP＞12cmHO、尤其是＞16cmHO可明显22改善患者

6、的生存率；P-V曲线低位拐点以上2cmHO？2PEEP与RM充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提；在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡开放。可以使PEEP发挥最大的作用；二者相互依赖、相得益彰，有助于肺恢复均一性。其他尽量保留自主呼吸！不推荐常规使用肌松剂；如无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位；常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者如无禁忌症可考虑采用俯卧位通气；保留自主呼吸和俯卧位通气也是实现肺复张的重要手段。病例一患者孙

7、**，男性，72岁；诊断：十二指肠溃疡穿孔，急性腹膜炎，感染性休克；27/7手术后入ICU，给抗感染、液体复苏，于29/7休克纠正，体温、血象基本正常；氧和指数80-100mmHg，FiO60%SpO94-96%22患者否认心脏病病史，临床无左心功能不全证据，诊断——ARDS!呼吸机条件PB-840呼吸机；模式：PCV，PC15cmHO，PEEP82cmHO，FiO60%22Vt450-500ml，f16-20次/分2/8患者氧和指数仍无好转；行肺CT检查2/8行肺CT肺复张操作肺复张模式选择:PCV法参数设置:开放压45

8、cmHO2PC25cmHO,PEEP20cmHO22持续时间:2minPEEP15cmHO2反应氧合:SpO94%100%2RM前后SpO变化2100%25cmHO99%298%2097%RM1596%SpO295%PEEP1094%93%5FiO40%292%91%