中检所-检验申请表

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1、检验申请表样品信息名文英申请检验信息人请m营经□产生□-十■■一号•.比、丿-HI-LY:1Jr-L一d•r号司刽口局关通収寄自邮□□所附资料（公章）第2页共2页AT)单填产必二一(-••■■■■■•■♦■■十■■▼址地-邮一_一单位信息人系联手■-1IJ…」I■•上J/一・■1btwL■T传-_-----址-亠■■---■----■■-・-■■--亠-亠--■-编一邮--人系联机_--一_--■------------------一-------一---八专-/1--位My・二・%—•-■■__-一■__■-一Jllh

2、■邮一-二二二人系联一手___-二二=---=-二=-亠="刀亠亠=亠=-亠-亠-=亠亠--=-亠-=-=亠=---亠亠一M专/1-一•f■位一址也iRH山-.亠-__亠亠亠-亠-亠一人系联亠•手一一-二---一J--rrHu■■■■H二>cA亠—•rrJIHI-亠亠亠--亠亠亠亠-亠--亠-亠亠--亠亠亠--------亠--亠-真一传-备注)章公zf检验任务的合同评审JZ-二fl工••限期时H:字签••期日••字签签字:口期:检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用丁仲谙人（单位）向中国食品药品检定研究院提出的

3、注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由屮请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由屮国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如F：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。检品名称系指样品的通川名称，必须与样品标签表示的名称一致。检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。批准文号系指样品的批准文号，必

4、须与样品标签表示的批准文号一致。规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例ill10ml/支，5mg/ln）l/支、0.2mg/片等。剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样殆根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。包装规格系指最小包装单元屮的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料

5、瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如:包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”,检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒X10盒二100支）o批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。生产国家/产地系指样品生产单位所在的国家或地区，屮药材填写产地。有效期至系指样品的有效期截止H期，必须与样品标签表示的效期一致。动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。动物品系系指送检动物或相关检品來

6、源的动物品系。动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。编号/批号系指送检样品的编号或批号。菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。环境条件分类例如：实验动物坏境设施可选择填写普通坏境、屏障坏

7、境、隔离坏境屮的一项。医疗器械环境设施町填写坏境设施的级别，例如：洁净间的级别。环境设施面积系指待检测坏境设施的使用而积。饲养动物种类实验动物坏境检验专属填写。例如：可选择填写小鼠、大鼠、豚鼠、地鼠、犬、猴、猫、兔、小型猪、鸡中的一项。二、申请检验信息检验目的选择送检口的，包括注册检验、监督检验、进口检验、委托检验、合同检验。若为标准化屮心的合同检验的,述需勾选“□标化中心技术服务合同”。检验项目按照标准进行申请全项检验的填写“全检”；按照标准申请单独一项检验的填写具休项目名称；按照标准屮请检验一个以上项目的填写“部分检

8、验”，并可在备注屮填写具体项目；签订技术服务合同的合同检验需在此处填写项目名称。认可项目医疗器械进口注册申请中单独认可项目，在此项填写并注明“****项目认可”。检验依据一般为填写送检样品执行的标准，或根据委托方提供的或双方协商确定的标准填写。如国家标准述需填写标准号或版本号等。例如：2010年版中国约典一部。申请人