失能评估量表更 新版

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1、附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍（1）视觉有否视力障碍，能否安全照顾自己。（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估）无视力障碍（能看清书报上的标准字体），在正常环境下能安全照顾自己。虽有视力障碍，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体；自理行为上偶尔需要他人帮助。低视力（能辨认物体），在正常环境下生活需要照顾。视力丧失（眼睛不能跟随物体移动），无法适应周边起居环境而需要照顾。正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分£5分£1分£0分£（2）听觉若平时佩戴助听器，应在佩

2、戴助听器的情况下评估。可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音。正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。完全听不见。正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分£5分£1分£0分£（3）触觉皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。——若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。完全丧失触压感。正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分£5分£0分£判断评分总和参考值参数项目一评估结论30分感知能力正常10-29分感知能力轻度障碍3-9分感知能力中度障碍1.评分总和—10—0-2分感知能

3、力重度障碍2.判断等级正常£轻度障碍£中度障碍£重度障碍£3.结论备注—10—表二：认知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级单项判定认知能力重度缺失昏睡或昏迷病人的单次意识水平————昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应。正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）0分£0分£单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。其他认知能力的评估参数（1）-（4）项不再做评估。

4、即认知能力评分总和为0分。（1）近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。对近期发生的事情提示也不能记起。正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）10分£5分£2分£0分£（2）程序记忆记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。正确完成。依赖他人在提示下能正确记忆。依赖他人在提示下能部分记忆。经提示也不能正确记忆。正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）10分£5分£2分£0分£（3）定向力现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。定向力正常。在

5、提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。在提示下，能部分说出人物，地点，时间，空间等。经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）10分£5分£2分£0分£（4）沟通能力失语障碍的症状表现。理解准确，表达清晰。能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿；提示后不能或部分理解别人的言语，但能表达。不能理解别人的言语，也无法表达。正常轻度异常（Ⅰ级）中度异常（Ⅱ级）重度异常（Ⅲ级）10分£5分£2分£0分£—10—判断评

6、分总和参考值参数项目二评估结论40分认知能力正常10-39分认知能力轻度缺失8-9分认知能力中度缺失0-7分认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常£轻度缺失£中度缺失£重度缺失£3.结论备注表三：行为能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖（1）进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。需要极大帮助。需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等）。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分£5分£0分£0分£（2）洗澡从洗澡的准备工作：准备洗澡水，换洗衣物到梳

7、洗穿衣整齐全程。全程独立完成。准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖5分£0分£0分£0分£（3）修饰指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。全程独立完成。需部分帮助完成。需要极大帮助。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖5分£0分£0分£0分£（4）穿（脱）衣指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。独立完成。需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。在他人极大的帮助，仍需