肺癌肺结核影像诊断进展

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1、肺结核和肺癌影像诊断进展北京市结核病胸部肿瘤研究所周新华随着CT技术的进一步发展，尤其是高分辨力CT(High-ResolutionCT,HRCT)应用于临床以來，不仅对周围肺野疾患的显示更加清楚，而且使得原来在常规CT影像上不能显示的肺部正常结构一“肺小叶”结构影像在一定程度上也能得到比较正确的认识与理解。因此，CT尤其是HRCT作为一种新的影像技术，可以较准确地、金而地反映肺结核病变的病理解剖特点。通过病理与CT影像的关联性研究，对肺结核和肺癌的影像认识也进一步深化。同时随着新诊断技术的不断推出，对肺结核和肺癌的诊断与鉴别，不仅丰富了基础理论、修正了诊断理念，而且显著的提

2、高了诊断准确性。一、从肺小叶结构特点分析肺结核病变的基本影像肺小叶是肺组织结构和功能的基本单位，系小叶细支气管及其所屈的肺组织构成。而肺小叶又由5〜6个腺泡构成(终末细支气管及其所屈的肺组织构成腺泡)，虽然有著者认为肺腺泡是基本形态学单位，其解剖对疾病胸片影像的理解极为重要，但Heitzman等多数作者认为大多数肺部疾病在大体形态上表现为小叶或多组小叶受累；被认为腺泡受累的肺泡结节状影，实际上都位于细支气管周围，与腺泡没有直接的解剖关系；肺小叶是根据肺血管分支的行程、形态和小叶间结缔组织的划分而划分的，而在腺泡水平的结构变异相当大。因此，立足于肺小叶的解剖特点來分析结核病变的

3、CT影像是确定诊断与鉴别的重要方法。通过CT、病理对照研究表明，肺小叶在CT影像上由小叶间隔、小叶核心和小叶实质构成，呈不规则的多边形。小叶间隔构成小叶的边界，长1〜2.5cm,边缘光滑，直达胸膜而。小叶核心主要是由小叶肺动脉和细支气管构成，直径约l.Omni大小，呈条状、分枝状或点状阴影，最远位于距胸膜面3〜5伽处，不能显示到胸膜。小叶中心周围的帅实质除含冇少数小血管影外呈均匀的略高于空气密度的低密度影。伊藤等在一组支气管播散性肺结核大体病理薄片影像屮，发现播散性病灶均形成一种伴有空气支气管的小结节影。大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏

4、死灶屮可见到结核结节。从肺小叶角度考虑，这种5〜8mni大小的病灶位于小叶中心。其周围仍有一定充气的小叶实质，故称Z为小叶中心性影（或细叶中心性影），其分布基木上和终末细支气管分布一致。当病变进一步进展，充满整个肺小叶并表现边缘光整的密实片状影吋，称之为小叶性阴影。若多个小叶性影相互融合则又称之为小叶融合性阴影。而其它各种病理改变，如干酪化、空洞等均为在此基础上进一步发展、变化所致。随着CT〜病理对照研究的进一步开展，多数作者将继发性肺结核中浸润性病灶的CT影像分为：①小叶中心性、小叶性或小叶融合性影。小叶中心性影是指病灶直径小于等于3mm（有时达5〜8mm大小），边缘尚清，

5、或呈多发的粒状影，典型者呈粟粒状，位于末梢肺动脉影的远端，形似增大的肺小动脉断面。小叶性彩多为10mm大小的非圆形影，密度基本一致，多位于胸膜的下方，边缘往往清晰是其特点。若病灶进一步扩大，并在阴影的中心可见气管透亮像，则构成了小叶融合性病灶影，与正常肺组织分界清楚仍是其特点。②小结节性阴影，多在5〜10mm左右，呈较圆形影。此影像与小叶屮心性不同，呈单发或散在性为特点，其部位以肺的中外带较多见。③肺炎样阴影，呈较广范围分布，阴影中常见支气管气像。相当于干酪性肺炎的早期阶段。④空洞阴影。⑤支气管肺动脉影肿大，CT影像上表现为从肺门到肺野的连续性增粗状态，一般认为系合并支气管结

6、核所致的分泌物的潴留和支气管周围炎复合构成。一组60例肺结核的CT表现，按其形态特点将其分为10种类型，即：①-•侧肺阴影。②肺叶性阴影。③肺段性阴影。④斑片状阴影。⑤结核瘤。⑥结节状阴影。⑦空洞性阴影。⑧粟粒状阴影。⑧纵隔淋巴结肿大。⑩胸膜病变。并认为其屮一种形态影屮含有多种征像，而同一病例可有多种阴影成份，即多种病理性状影共存。上述从①至⑦的7种阴影形态在继发性肺结核中均口J见到。由此可见，立足于评价“多种病理性状影像共存”的影像特点来确定继发性肺结核的诊断，同时也借助于缺乏这种征彖特点，而表现为“密度相对均一性”的影像来诊断肺部非特异性炎症等是一种有价值的诊断方法，而从

7、CT影像尤英是IIRCT影像來评价肺结核和肺部其它疾病的影像特点则更加准确。二、活动性肺结核的CT影像诊断肺结核病变是由结核菌侵袭而引起。在肺结核的诊断屮，病原菌的诊断虽极为重要，但痰菌阳性率多在30%左右，因此，在发现、诊断和鉴别肺结核病变方面影像诊断具有重要价值。此外，在评价抗结核治疗疗效等方面，影像诊断发挥着无可比拟的作用。为了更进一步明确肺结核病变是否具有活动性，为临床治疗提供更确切的信息，亦是影像诊断工作屮的重要内容。这就客观地要求影像检查将能提供更详细的信息，所以胸部平片仅是诊断肺结核的基础