肺心病的治疗

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1、源性心脏病的治疗1引言肺源性心脏病（简称肺心病）按起病缓急及病程长短，分为急性肺心病和慢性肺心病，前者系肺血栓栓塞症的一种严重类型，由于肺动脉主干或其人分支的栓塞，使肺循环人部分受阻，肺动脉压力急剧增加，引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。慢性肺心病则是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和/或功能界常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和/或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。本文旨在讨论肺心病的治疗问题。2急性肺心病的治疗2.1一般治疗对高度疑诊或确诊的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气等变化

2、；患者绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可酌情使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施。2.2支持治疗患者出现低氧血症时，应采用鼻导管或面罩吸氧；严重呼吸衰竭者，应使用经鼻（而）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气；尽量避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。对出现右心功能不全但血压尚正常者，可使用多巴酚丁胺及多巴胺；若出现血压下降，可增人剂最或使用其他血管加压药物如间號胺、去甲肾上腺素等;尽量避免液体负荷剂量过大，以免加重右心室扩张并进而影响心排出量，立将液体量限于500mLZ内。2.3溶栓治疗主要适用于伴有休克和/或低血压的人而积肺栓塞者

3、，或血压正常，但有右室功能减退或右室功能不全者。溶栓治疗的最住时间为肺栓塞后14d内。可选用丿求激酶（UK）,或重组组织型纤溶晦原激活剂（rt・PA）以及链激猶（SK）溶栓治疗，奏效后再转为抗凝治疗oUK：负荷量4400IU/kg,静滴10min,随后2200IU.kg'.h'1,持续12h,或20000IU/kg持续静滴2hort-PA:50〜100mg持续静滴2h。SK：30min内静脉注射负荷量250000IU,随示以100000IU/h持续静滴24h。溶栓治疗的主要并发症为出血，因此用药前应全面评价有无溶栓治疗的禁总证，如活动性内出血、近期

4、占发性颅内出血等。在溶栓过程中应监测凝血酶原吋间（PT）或活化部分凝血激卿时间（APTT）,以调整剂量。并应在治疗前配血,做好输血准备，保证溶栓安全。溶栓治疗结束后，应每2〜4h测定1次PT或APTT,当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝索治疗，但使用UK、SK溶栓期间勿同时应川肝素。2.4抗凝治疗抗凝治疗可冇效地防止血栓复发和再形成。常用抗凝药物冇普通肝索（肝素）和华法林（warfarin）。用药前应检查有无禁忌症，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。抗凝治疗时可先后给予静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各4

5、〜5d后，转为口服抗凝治疗3〜6个月。静注肝索的初始剂量为80IU/kg,后以18IU.kgtht持续静滴。开始治疗的24h内应每4〜6h测定APTT,使其达到并维持于正常值的1.5〜2.5倍。随后改为每天上午测定APTT1次。根据监测APTT的结果，调整川嗦剂量。2.5介入治疗在某些特殊情况下，尤其是伴有休克而危及患者生命的大块肺栓塞，经内科保守治疗无效，或对溶栓及抗凝治疗有禁忌时，可考虑采川导管介入取栓术治疗。常用取栓技术包括碎栓取栓术、流解取栓术、真空吸引取栓术及导管裂解栓子并药物溶栓等,后者在导管碎栓后局部注入溶栓药物如rt-PA20〜40

6、mg或UK20万u,或SK10万u,效果更佳。2.6手术治疗对于危及牛命的肺动脉主T•或大分支内的大块栓塞，或经溶栓等保守治疗无效，或有溶栓禁忌者，町考虑在体外循环条件下行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。因此，手术治疗要有明确的指征，且在有实施手术条件和经验的医疗单位屮进行。3慢性肺心病的治疗慢性肺心病缓解期的治疗以呼吸锻炼、调整机体免疫功能为主。急性加重期的治疗则应积极控制感染、保持呼吸道通畅、纠止缺氧、二氧化碳潴留以及酸碱失衡与电解质紊乱、降低肺动脉高压及控制心衰、积极处理各种并发症等。3.1病因与支持治疗慢性肺心病的主要病因为慢性阻塞性肺疾病

7、，具次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、肺间质纤维化、过敏性肺泡炎、结节病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺血管炎、过敏性肉芽肿肺病、脊柱后侧凸及其他胸廓畸形、神经肌肉疾患、原发性肺泡通气不足及睡眠呼吸簡停综合征等。因此，应针对不同病因作相应的治疗。同时慢性肺心病患者常冇免疫功能降低及呼吸肌疲劳，故应加强营养支持治疗。3.2积极控制感染急性呼吸道感染是慢性肺心病急性发作最常见的诱发因素，因此，应采取积极有效措施了以治疗。一般先根据临床表现、血象、X线、感染的环境及痰涂片革兰氏染色结果经验性的选择抗生索，待痰菌培养及药敏结果报告后再酌情调整抗生

8、索。社区获得性感染多以肺炎链球菌等革兰阳性菌为主，医院内感染则以肺炎克雷们杆菌、人肠杆菌等革兰阴性菌为主，近年來，非典型致