扩张型心肌病的治疗进展

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1、扩张型心肌病的治疗进展扩张型心肌病的治疗进展自从20世纪50年代后期，人们开始认识扩张型心肌病(DCM)以来其发病机制始终未完全弄清。经过半个多世纪许多研究者的共同努力，随着分子生物学、细胞生物学的发展，在其诊断与治疗方面均已取得重大发现和进展。现在人们诊断DCM比较肯定的依据已有70余种之多。因限于篇幅，在此不予赘述，仅对治疗方面的进展试以综述如下。关于DCM的治疗，人们业已形成共识：目的是控制充血性心力衰竭，治疗心律失常和预防肺及体循环栓塞。［1］充血性心力衰竭(CHF)的治疗又分为药物治疗与非药物治疗即如心脏同步起搏、左室减容术(BatiSta术)、基因治疗、干细胞移植、心脏移植等。在此

2、试述药物治疗的进展。20世纪80年代中期对心力衰竭的发病机制提出了神经体液学说和心室重塑学说，并先后在CHF的治疗中，成功地应用了(1)血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张索Angll受体阻断剂(ATl)o(2)B受体阻滞剂。(3)醛固酮(Aid)受体拮抗剂。(4)HMG-C0A还原酶抑制剂(他汀类)治疗，显著地改善了病人的预后，大幅度地降低了病死率。这些药物因均具有抑制神经激素过度激活及逆转心室重塑的作用，从而达到延缓CHF的临床进程，改善生存率，提高患者生存质量的目的，也从治疗学的角度佐证了上述理论的正确。上述药物也恰如有学者形象的称谓“药物减容术。”1B受体阻滞剂的应用多年来DC

3、M患者应用B受体阻滞剂一直存在争议，直至20世纪90年代仍然是心力衰竭治疗的禁忌。早在1975年瑞典学者WaagStein首创B受体阻滞剂治疗扩张型心肌病(DCM)心衰获得疗效［2］,结果发现患者活动能力得以改善，当停用B受体阻滞剂数周后，症状复又恶化。再次应用症状又获改善。深入研究，人们发现：S)心衰时交感神经长期处丁紧张状态，血浆中高浓度的儿茶酚胺代谢产物自由基损伤心肌。B受体阻滞剂能防止儿茶酚胺介导的心肌毒性，使心肌免于直接损害，保护心功能。（b）心衰的病因，长期持续过度的交感神经兴奋，不但增加心肌耗氧量，还能使心肌细胞表面的0受体数目减少，即B受体下调，严重心衰时减少60—70%,心肌

4、收缩力减弱。B受体阻滞剂可使心肌的B受体数冃向上调节，恢复B受体对正性肌力药物的敏感性，增强心肌的收缩力。心率越快，越适用于应用B受体阻滞剂。（C）心衰时，肾血流灌注压下降及肾小球旁器受到刺激，使肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，引起外周血管收缩和水钠潴留。B受体阻滞剂可直接或间接降低其活性，减少血管紧张素II的牛成和醛I古I酮的分泌，减轻心脏前后负荷，有利于心衰的纠正。（d）心衰吋交感神经系统兴奋，增强异常自律性，触发活动和折返机制，易发生室性心律失常，加Z心肌缺血，尤易激发恶性心律失常。B受体阻滞剂，因具有抗缺血及抗心律失常特点，显示具有独特的心肌保护作用。对恶性心律失常非常有效。［3］2

5、0世纪90年代屮期因几项大系列的临床试验如uS-CARVEDLOL、CIBIS-II和MERIT-IIF,奠定了0受体阻滞剂用于CIIF治疗的地位［4］.Katz的“从20世纪90年代到2001年治疗心衰可能有180?的大转弯、即抗心衰可能由负性肌力药，取代正性肌力药”［5］的著名论断，在今天已成为不可阻挡的事实。当然，它的应用是在原有的利尿剂、ACEI制剂，有或无地高辛的基础上进一步降低CHF的病死率［4］o2ACEI制剂的应用其虽然比B受体阻滞剂更晚应用于心力衰竭的治疗，但因其通过多个大系列的前瞻性的临床试验如SAVE、SOLvE等证实，ACEI制剂确实可以降低CIIF的死亡率。不但应当用

6、于已有症状的CIIF患者,而且应当在已有心排血功能不全，但询无明显症状的患者中使用。［4］却更先获得医界认可。更重要的是从发病机制上纠止了过去认为RAS系统的激活是CHF的重要“代偿”机制，不应干预的认识，理解到过度而持久的RAS系统激活，启动了“心肌重塑”，需要加以干预，这是一项重要的认识的突破。［4］因而80年代才用于心力衰竭治疗的ACEI才会被人们誉为：是具有“里程碑”性的重要进展。［4］3ALD受体拮抗剂的应用1957年发明的螺内酯（安体舒通）一直被作为保钾利尿剂应用，因其利尿作用差，临床上很少应用于CHF。近年大量的研究显示，在心衰的发生、发展的过程屮，神经激素系统长期过度增强，是慢

7、性心衰进行性恶化的一个重要因素，调整交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是心衰治疗关键。动物实验也表明，具有发生心肌肥大倾向的动物饲以醛固酮加❷，纤维化及心脏肥大明显，若饲以醛固酮受体拮抗剂，则可维持完整正常的结构，这些改变与电解质平衡无关。取得重大进展在1999年8月西班牙召开的欧洲心脏病会议上，有学者报告了螺内酯随机研究也即被医学文献广为引用的著名的RALES试验结果，该结果