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1、扩张型心肌病治疗进展扩张型心肌病(DCM)是病因未明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功能衰竭。其病因可能与感染、自身免疫异常、各种代谢异常以及家族遗传性有关[1]。预后差,严重影响患者生存。现将近年来国内外在治疗DCM领域的进展介绍如下。1药物治疗1.1β受体阻滞剂由于β受体阻滞剂对心肌收缩功能存在抑制作用,故多年来,DCM患者应用β受体阻滞剂一直存在争议。然而,1975年,瑞典学者将β受体阻滞剂用于DCM伴心动过速和严重充血性心力衰竭患者,结果发现患者活动能力得以改善[2]。随着第三代β受体阻滞剂拉倍他洛(labetalol)、布辛多洛
2、(bucindolol)和卡维地洛(carvedilol)的问世,给DCM患者带来福音。Cice等[3,4]观察114例透析的DCM患者随机接受卡维地洛或安慰剂加标准治疗,一年后第一次分析发现左室射血分数(LVEF)升高,左室舒张末期容积(LVEDV)和左室收缩末期容积(LVESV)减低,这些指标在治疗后六个月即达统计学意义。随访两年后超声心动图资料示病理重塑显著减少,心腔内径变小,射血分数升高。卡维地洛组病人死亡减少(73.2%至51.7%,P<0.01),并且心血管死亡和入院率也降低(67.9%至29.3%,58.9%至34.5%,P<
3、0.00001)。探索性研究表明致死性心肌梗死、致死性脑卒中和因心力衰竭恶化而入院率在卡维地洛组远低于安慰剂组。Cioffi等[5]观察37例老年DCM患者[平均年龄(76±6)岁]接受卡维地洛联合传统治疗(血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂+地高辛),结果表明老年左室收缩功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。Palazzuoli等[6]观察48例平均年龄大于70岁的老年DCM患者接受卡维地洛治疗效果,发现三个月后仅左室舒张末期内径(LVEDD)低于安慰剂组,然而12个月后左室形态和功能显著改善,舒张和收缩末期内径,左室重量和左室收缩
4、末期容积显著减少,LVEF和肺动脉压显著改善。卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平,降低心脏交感活性指数,而美多洛尔不能降低冠状窦去甲肾上腺素水平,实际上提高中心静脉去甲肾上腺素水平。Azevedo等[7]观察卡维地洛减少全身和心脏局部去甲肾上腺素水平,而美多洛尔无类似变化,提示卡维地洛通过阻断外周的β2肾上腺素受体发挥交感抑制效应。Hirooka等[8]比较美多洛尔和卡维地洛的疗效,发现虽然两者对LVEDD、短轴缩短率(FS)和血浆脑钠肽浓度有相同程度改善,但卡维地洛较美多洛尔显著减少去甲肾上腺素释放。动物实验[9]亦表明卡维地洛除
5、能改善心室重量、左室舒张末期压力(LVEDP)和心肌纤维化面积外,还可保护DCM鼠心脏肾上腺素能神经元。diLenarda等[10]发现对选择性β受体阻滞剂美多洛尔疗效差的DCM患者,卡维地洛治疗对其左室收缩功能、左室重塑和室性心律失常均有良好疗效,但症状和生活质量无显著改善。Gerson等[11]比较22例充血性心力衰竭DCM患者卡维地洛治疗(7.2±2.7)个月前后I123聚苯碘胍图像,结果表明不论基线水平的心脏交感神经功能如何,卡维地洛均可明显改善交感神经功能,大多数患者左室功能对卡维地洛反应良好。近来研究表明,β受体阻滞剂除通过上调
6、β受体密度,改善交感神经活性,降低心肌耗氧量来改善DCM患者心功能外,可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。Matsumura等[12]观察发现9例DCM患者接受卡维地洛治疗后白介素26(IL26)水平显著减低,并且随着剂量增加,降低幅度更显著。Ohtsuka等[13]也有类似发现。Lowes等[14]随机抽取53例DCM患者给予卡维地洛、美多洛尔或安慰剂,6个月后治疗组32人有26人LVEF显著改善,其肌浆网钙ATP酶mRNA和α2球蛋白重链蛋白(MHC)的mRNA显著升高,而β2MHCmRNA降低,治疗组另外心功能无显著改善者6人
7、与对照组无前述收缩调节基因mRNA的改变,提示β受体阻滞剂可能通过改变心肌基因表达来改善DCM患者心功能。临床应用β受体阻滞剂时,应待病情稳定时,从尽可能小剂量开始,逐渐增加至最大耐受水平,持续应用1个月。如果病情在最初数周恶化,增大利尿剂用量可稳定病情,然后继续应用,以达到病情的进一步改善。1.2生长激素近年来发现生长激素/胰岛素样生长因子21轴对正常或异常人和实验动物的心血管系统具有特殊效应。生长激素(GH)直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子(IGF)行使它的作用[15]。Perrot等[16]观察50例DCM患者随机给予GH2IU
8、/d皮下注射或安慰剂至少12周,发现心力衰竭的严重性由心脏指数、LVEDD、血浆去甲肾上腺素浓度决定,并与血清IGF21基础水平显著相关。GH组患者左室重量显著增加(P=0.00
