临床药学质控体系实践与体会

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1、临床药学质控体系实践与体会

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4、^（作者:单位:邮编:）1我院“质控”体系简介我院“质控”体系是以医疗为中心、目标管理为主线、优质服务为宗旨、全面质量管理为核心、经济管理为手段、安全防范为重点、层级负责和岗位职责为特征，强化落实规范化、标准化、程序化管理的全方位、全过程、全员参与的医院“质控”管理方法。该体系规范了各级各类人员的行为准则，调动了全体人员优质服务的积极性、自觉性，切实提高了工作效率和工作质量。行“质控”依据根据卫生部《医院管理评价指南》、《河南省医院管理综合评价细则》、《医院医疗成本核算管理方法》和《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法

5、》及医院相关制度，制订《医院综合质量目标管理考评办法及实施细则》（简称《办法》）,用可量化的数据作为医疗绩效监控的部分指标，用客观数据来判断医疗管理的质量，增加监控管理的科学性和说服力。1.2组织机构及考评管理实行医院质量管理委员会（简称“质控”委X职能部门、科室三级组织管理制度。“质控”委由分管副院长负主责，各部门领导为成员,下设办公室（简称“质控”办），负责全院“质控”工作的整体规划。职能部门每月组织所属各专业“质控”小组，对科室实施目标责任综合考评，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。科室按月实施自控考评，每月召开质量安全分析会，填写《科室自控记录本》，上报科室“质控”检

6、查结果及分析改进措施。13’质控”考评结果汇总、反馈及改进每月由“质控”办、机关职能部门汇总科室自查记录、部门检查及科室互查结果、病历检查、医患纠纷、满意度、医疗指标、护理指标、后勤保障指标等。将汇总结果上报“质控”委，同时向科室反馈。对其中发现的问题，相关科室必须负责核实，制订并认真落实质量改进措施。1.4奖惩每月召开质量讲评大会，由各职能部门讲评本月“质控”检查情况，对检查中发现的问题予以全院通报讲评。每年年终对完成年度工作目标成绩突出的单位及“质控”组织管理任务完成突出的单位、个人给予奖励，奖励基金10万元。对不认真履行目标职责、质量目标任务完成不好的单位和个人，每月按评分细

7、则给予相应的扣分和行政处罚，扣分累积达到一定分值将扣除个人、科室当月甚至全年奖金。2临床药学纳入我院“质控”体系的实践2.1临床药学“质控”方法①依据《办法》要求，由临床药学室负责对门急诊及住院处方、病历进行点评，填写评价表并作详细分析，上报医院合理用药指导小组并给出相应的处理意见，将结果登记汇总给职能部门及“质控”办。②将医院临床药师合理化用药建议评价管理制度纳入“质控”体系，每月统计临床药师查房提出的合理化用药建议总数及被采纳数，计算各科室对建议的采纳率，对采纳率最低的3个科室由医院合理用药技术指导小组就临床药师合理化用药建议进行审查，如确为合理化建议却未被采用的，将上报“质控

8、”办。③临床药师参与科室会诊，并将临床药师会诊意见写入病程记录。每月由职能部门检查各科室会诊病历中是否有临床药师会诊意见，对会诊意见合理而未被执行且造成了不良后果的病历，将汇总上报“质控”办。④将医院药品不良反应（ADR）监测和报告制度纳入医院“质控”体系。将ADR监测报告单在患者入院时就以病历首页形式放入病历中，发现ADR时按规定及时处理、记录、上报，出院后统一收集汇总到药剂科。每月由相关职能部门进行监督检查，对科室或个人未按照要求填写ADR监测报告单的、未及时报告ADR的、隐瞒ADR资料的，均上报“质控”办。⑤将抗菌药物合理应用情况纳入医院“质控”体系。将抗菌药物临床应用表在患

9、者入院时就以病历首页形式放入病历中，将抗菌药物应用情况按规定及时记录在表格中，出院后统一收集汇总到药剂科。经临床药师分析后提交给医院合理用药技术指导小组进行专家会审，然后由职能部门进行点评并由“质控”办按规定处理。同时，职能部门和临床药师不定时抽查在院病历和定时审查出院病历，发现不合理应用抗菌药物的单位和个人除报“质控”办按规定惩罚外，需约谈单位领导和当事医师，严重时停当事医师处方权。⑥将临床药师工作绩效考核纳入“质控”体系。每位临床药师每月深入临床工作应不少于22天，每日不少于6小时，每月书写重点患者药历不少于8份。专科临床药师对每位新入院患者进行合理用药宣教，对重点患者进行跟踪

10、宣教，每月不少于5份用药教育记录，每天点评处方不少于10人次或在院病历2份，统计临床药师提出的临床用药建议比例。每人每月完成处方点评不少于300份，每月住院病历分析不少于30份，每日利用PASS系统对全院住院患者进行合理用药审查，统计发现的不合理用药医嘱条数并及时进行干预。以上各项指标均上报“质控”办。以上各项考核内容均由“质控”办按照相关规定进行处理，对未完成目标或违反规定者给予警告、扣分(每扣1分罚扣超劳补贴100元'讲评或通报等处罚。如果临床医师、护士或科室对评