心房颤动经导管消融治疗的问题与前景

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1、心房颤动经导管消融治疗的问题与前景首都医科大学附属北京安贞医院心内科---马长生刘兴鹏心房颤动(房颤)的经导管消融治疗是近年心律失常治疗领域持续的研究热点。山于新近领先心电生理领先中心所报道的房颤消融成功率已经在90%左右，且严重并发症的发生率＜2%,所以，II前右金球范用内场房颤导管消融治疗的热潮正在悄然兴起。然而，船要明确的是，虽然房颤经导管消融治疗的前景非常光明，但在现阶段仍不是一项完全成熟的终极治疗，尚冇许多问题冇待解决。本文综述目前房颤导管消融治疗•11存在的问题及未來的发展方向。一.房颤导管消融治疗中存在的问题1.消融策略尚未统一如果-•种疾病的治疗同时共存有多种治疗

2、策略往往提示这项治疗町能还没有完全成熟。目前在欧美儿家冇代表性的领先房颤导管消融治疗屮心，虽然其所报道的成功率较为接近，均在90%左右，但其所采用的消融策略却大相径庭。在法国波尔多的Haissaguerre实验室，房颤导管消融治疗的主流策略还是由该实验室所创用的标测指导下的肺静脉电隔离术土左心房线性消融，厉者包拆二尖瓣环峡部(左下帅静脉与二尖瓣环Z间)和左房顶部(双上肺静脉Z间)的线性消融；在意人利米兰的Pappone实验室和美国密执根的Morady实验室，所采用的房颤导管消融策略是三维电解剖标测系统(CARTO)指导下的左心房线性消融术；在美国克里夫兰的Natale实验室，房颤

3、的导管消融术是在心腔内超声(ICE)的指导下进行的肺静脉前庭(antrum)隔离术；在徳国汉堡的Kuck实验室，所采用的房颤导管消融策略是CARTO系统指导下的环肺搐脉左房隔离术。实际上，II前国际上关丁•房颤导管消融治疗的主要争论已经不再是成功率问题，而是消融策略问题。2.随访方法和成功定义未统一目前文献报道的房颤导管消融术后的随访方法有电话随访、问卷随访、电话心电图、事件记录器等多种方法；在成功定义方而有无房颤发作(A-fibfree)、房颤发作被控制(A-fibcontrol).无任何与房濒冇关的房性心律失常发作等多种。不同的成功定义不但降低可比性，例如症状性随访空无疑问的

4、将无症状性房颤发作的患者归于成功病例，而且导致在疗效判断方面的偏倚。例如，部分患者在房颤导管消融术后确实房颤消失了，但却出现了阵发性或无休止性的左房心动过速或左房房扑,如杲参照无房颤发作的定义，这部分患者理应属丁-成功病例，但实际上这类心动过速统常伴有药物难以控制的快速心室律，严遠影响患者的生活质量，临床应属失败或复发病例。此外，在所谓已经达到了成功标准的患者又包拾患者是否应用了药物等情况。具体到某一类型房颤的成功率，不同文献屮房颤类型的定义并不完全相同，特别是持续性房颤的持续时间和永久性房颤的定义方面。成功标准难以定义的另一个因索是早期复发和晚期复发问题。因为确实有一部分患者术

5、后早期仍有房颤发作，但在随后的随访中房颤发作完全消失，这部分患者是否属于成功病例？早期的时间定义是多少？1个月还是3个月，或者更长？另冇一部分患者在术后半年、一年或更长时间后发作一次或有限的几次房颤，随后就未再发作，这部分患者是否也属于成功病例？鉴于以上这些因索的存在，所以说不同文献所报道的房颤导管消融成功率并无很高的可比性，甚至有作者提出了房颤导管消融治疗的成功标准可能并不是'‘全和无”那么简单。1.并发症问题不能忽视址然目前文献报道的房颤导管消融治疗的严重并发症率＜2%,给人的感觉似乎房颤导管消融治疗的保险系数较大。冇但需要说明的是，这些领先的房颤导管消融治疗中心其年度完成的

6、房颤导管消融治疗例数均在300例以上，主要术者对于左房内的导管操作和影像（包押i传统的X线影像和三维电牛理影像）理解均有较高水平，而这需耍一定的学习曲线和培训。并发症方面的另一个不容忽视的问题是，房颤导管消融可能导致一些新的并发症出现，而对于这些并发症的预防和治疗目前并没冇被公认的预防和治疗方法，其中典型的代表是帅静脉狭窄和左心房一食管痿，目前后者已冇两例致死的报道（目前全球实际死匸例数可能＞20例）。需要强调的是，在未经前瞻性的大规模随机对照临床试验证实房颤的导管消融治疗可以改善患者的远期预后和降低脑卒中的患病率之前，该项技术仍属于一•种改善生活质量的治疗。所以，现阶段的丿另濒

7、导管消融治疗应该特别强调质量控制，尽可能的减少严巫并发症的发生。2.术后的房性快速心律失常问题在房颤导管消融治疗尚耒进入快速发展阶段Z前，左房房速并不多见,左房大折返性房速则更属少见，以后者为例，迄今有关左房大折返性房速的报道就只有來自两个领先电生理中心的两篇报道。但近期随着各大中心房颤导管消融治疗例数的不断增加，术后房性快速心律失常的发牛也越來越常见。这部分房性快速心律失常的机制和消融方法H前并未阐明和得以确定。近期文献的结果一致衣明，房颤导管消融术后的左房局灶性房速主要与帅静