北医三院肺栓塞

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1、肺血栓栓塞PulmonaryThromboembolism/PTE呼吸内科杨薇基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，P

2、I）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。基本概念(二)静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症加运动图基本概念(二)静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成

3、（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症流行病学发病情况普通人群VTE:1-3‰，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE美国：DVT1‰，PTE0.5‰

4、，VTE年发病60万人--PTE0.4%中国：流行病学资料十分匮乏阜外医院：242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝阳医院：200+例/年PTE基本特点高发病率高病死率:急性PE致死率为7%-11%“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率后果严重——及时准确诊断规范治疗至关重要病因Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriad易感因素遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……获得性（继发性）：继

5、发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性、经济舱综合症、产妇、肾病综合征、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、COPD……特发性——没有发现明确的危险因素隐源性肿瘤？病理血栓来源下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段→髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗)右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧(根据Morpurgo临床—病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为2

6、6.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。)病理病理生理DVT-PTE的病理生理学发展与演变循环功能障碍机械阻塞神经体液因素低氧肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉高压右室后负荷右室扩大右心功能不全室间隔左移左室功能受损心输出量体循环低血压休克肺血流减少，肺泡死腔量增大血流重新分布通气血流比例失调右房压升高卵圆孔开放心内右向左分流神经体液因素支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺水肿肺出血肺不张呼吸功能障碍(PO2↓P

7、CO2↓)少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉临床类型大面积PTE/大块PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE/次大块PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑个体化死亡

8、风险评估指标临床指标：休克或低血压右心功能不全指标：超声心动图：右室扩大右室运动减弱右室压力负荷过重螺旋CT：右室扩大右心导管检查：右心压力升高心肌损伤标记物：肌钙蛋白T或I阳性BNP或NT-proBNP升高危险分层PE相关的早期死亡风险危险指标处理临床表现右心室功能不全心肌损伤高危>15%+++溶栓或栓子切除术中危3%-15%-++住院治疗-+---+低危<1%---早期出院或院外治疗常见临床征象症状：表现多样、轻重不一，缺乏特异性呼吸困