常见下腹痛的鉴别诊断

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1、妇科急腹症诊断和鉴别诊断北京协和医院妇产科刘珠凤引言急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状，它可以由妇产科的很多疾病引起，也可以由内科、外科、泌尿科的多种疾病引起。往往是发病急，进展快，病情重，需要紧急的正确的诊断和及时处理，否则会贻误病情，甚至危及生命。一、病史基本情况：年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、避孕方法一、病史发病情况：发病原因（运动后？性生活后？）与月经周期的关系疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固定性？转移性？反射部位？）疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？）疼痛时间（发作性？持续性？急？不急？）疼痛缓解、加重的因素？一、

2、病史相伴的其他症状：泌尿道胃肠道发热阴道异常出血异常白带外伤一、病史过去病史：有无类似的疼痛？采用过何种治疗？外科手术史妇科病史盆腔炎史宫外孕史性病史性生活情况等二、查体体温脉搏呼吸血压，必要时测站立位的血压。全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。二、查体妇科检查：外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌物宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满子宫：检查子

3、宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度、有无压痛附件：双侧有无包块、软硬度、活动度，有无增厚及压痛二、查体三、辅助检查血常规：白细胞增多提示炎症性疾病，但56％的盆腔炎患者及37％的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围。三、辅助检查尿常规：脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起。三、辅助检查尿妊娠试验或血测定（β-）hCG：可以辨别妊娠有关的腹痛尿妊娠试验为定性试验血β－hCG为定量试验血β－hCG受妊后第七天就可阳性，血β－hCG阴性可以除外宫外孕。三、辅助检查尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：如淋菌（革兰氏阴性双球菌

4、）和衣原体等感染。三、辅助检查B超如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎的诊断，可以提示有无盆腹腔积液。三、辅助检查后穹隆穿刺：如抽出不凝血，宫外孕占85％；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。三、辅助检查诊断性刮宫：刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无绒毛，诊刮后24小时血β－hCG继续升高，可以推断为宫外孕。三、辅助检查腹腔镜检查：诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断，可行腹腔镜下手术。三、辅助检查试验性治疗：有时在诊断不明的病例，允许试验性治疗、如输液、抗感

5、染等，但必须密切观察，随时作出正确的诊断处理。四、鉴别诊断妊娠有关的病因：宫外孕自然流产（先兆、难免、不全流产等）宫内孕合并黄体出血。四、鉴别诊断妇科疾病：盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血、破裂附件扭转经间痛带蒂的浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤四、鉴别诊断非生殖道的原因：胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。泌尿道感染、肾结石。常见下腹痛的鉴别诊断疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理盆腔炎突发或逐渐发生，常为双侧绞痛，10％为单侧常在月经期或在宫腔操作术后寒战、发热，腹肌紧张、压痛，附件增厚、压痛，宫颈举痛，分泌物脓性白细胞计数升高，血

6、沉快，后穹隆穿刺可能有脓液抗感染治疗，重者应住院。积极治疗后>72小时体温不降，脓肿形成需手术治疗卵巢滤泡或黄体破裂突发一侧下腹较剧烈疼痛，随后减轻。内出血多时，常为持续性，阵发性加重滤泡破裂发生于排卵期；黄体破裂多发生在月经前一周，20％发生在性交后腹压痛、肌紧张轻，移浊（＋），患侧附件区压痛，宫颈举痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治疗续表疾病疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检查处理卵巢囊肿蒂扭转突发持续性痛，阵发性加剧，放射至大腿，常为单侧，25％为双侧多在体位变动或排便后或孕中期、产后发生腹部压痛，无肌紧张，妇检子宫旁有压痛的肿

7、块B超可探及盆腔包块手术治疗异位妊娠破裂突发下腹撕裂样痛，阵发性加剧，自下腹一侧开始向全腹，可放射至肩部、颈部通常是在末次月经后5-8周发生，常有不规则阴道出血，可有蜕膜组织排出肛门下坠、便意，腹部压痛、反跳痛，肌紧张较轻，可移浊+，宫颈举痛，附件区可扪及包块HgB下降，妊娠试验阳性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包块，后穹隆有积液手术治疗子宫内膜异位囊肿破裂突发一侧下腹剧痛，可发展至全下腹痛常发生于月经期或月经后半期，常有痛经、不育史妇检可触及子宫直肠窝有触痛结节，子宫常固定，附件区肿块后穹隆穿刺抽出巧克力样液常需手术治疗续表疾病疼痛性质

8、发病时间和诱因症状体征辅助检查处理子宫红色变性突发剧烈腹痛常见于妊娠期和分娩后体温升高，妇检可扪及增大的子宫或子宫上的包块，有压痛白细胞记数升高，血沉增快保守治疗早期宫内妊娠流产