腰痛病历模板

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1、........2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。　　　患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。　　　体格检

2、查　　　T36.8℃P78次/分R22次/分BP140/80mmHg　　　发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻翼无煽动、无流脓。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，

3、甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗，脉涩。　　　辅助检查：腰椎X（11236

4、7）：1.腰椎骨质增生参考.资料........2.L1椎体形态异常　　中医辨病辨证依据及鉴别诊断：　　　患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。四诊合参，当属祖国医学“腰痛”范畴，证属瘀血阻络。瘀血阻滞经络，气血不通，故腰骶部疼痛不适，瘀阻部位固定，则痛有定处，翻身疼痛加重，入夜阴盛，愈致瘀凝气滞，故痛甚，瘀血内阻属实，故痛处拒按，舌质暗，脉涩均为瘀血之征。本病当与淋证相鉴别，热淋也可表现为腰痛，但

5、伴随有尿频急灼痛；石淋表现为腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿。　　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.病史：患者老年女性，腰骶部疼痛不适两月。　　2.症状及体征：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。　　3.辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常　　鉴别诊断：本病需与腰肌劳损相鉴别，二者均可见腰部疼痛，腰肌劳损表现为腰大肌广泛疼痛，X线表现

6、正常，二者可通过腰椎X线检查鉴别。　　　初步诊断：　　　　　　　　中医诊断：腰痛　　　　瘀血阻络证　　　　　　　　西医诊断：腰椎骨质增生诊疗计划：参考.资料........1.中医内科护理常规2.二级护理3.低盐饮食4.给予血塞通、红花、高乌甲素以活血止痛，通络止痛治疗。　　5.予针刺治疗、红外线治疗、拔罐疗法以温经活血，疏经通络。处方：腰阳关肾俞（双）腰夹脊（双）关元俞气海俞委中（双）环跳阿是穴命门太冲刺法：取6-10穴，平补平泻法，留针30分钟，每日一次，10次为一疗程。6.予腰痛宁胶囊4粒，每日一次以温经散寒，消肿止痛。

7、7.嘱患者避风寒，注意保暖，卧床休息，畅情志，调饮食。1.若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2.若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3.花一些时间，总会看清一些事。用一些事情，总会看清一些人。有时候觉得自己像个神经病。既纠结了自己，又打扰了别人。努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。4.岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。岁月是有情的

8、，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。参考.资料