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1、急性心梗早期心电图分析09级研究生张琳荃指导老师刘仁光教授病例一患者，男性，53岁。因持续性胸闷、气短3h入院。既往体健。查体:体温37℃，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，心率52次/分，双肺呼吸音清晰，心音极低，心律齐，末闻及杂音。查心电图如下图A病例一PR：0.16SQRS:0.08SQT:0.36SQTc:0.426S1.描述心电图特征，做出相应的诊断？2.缺血性J波的临床意义？3.T波高尖还可见于哪些临床疾病？病例一临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛?早期复极综合症？静点硝酸甘油胸闷、气短症状无缓解,5min后
2、突发室颤，经电复律后转复为窦性心律，复查心电图如下图B。病例一描述心电图特征，做出相应诊断？如何与早期复极综合症鉴别？立即给予尿激酶150万单位静脉溶栓,溶栓后2h症状明显改善，临床评价再灌注治疗有效的标准？病例一同时给予患者扩冠、抗凝、抗血小板等治疗，急查心肌酶谱:cTnT9.27ng/ml，CK-MB220U/L。2周后行冠状动脉造影示左冠优势型,左前降支长且粗大,在发出第一对角支后可见90%管状偏心狭窄,前降支远端绕过心尖部至后室间沟,支配下壁心肌,右冠状动脉细小,回旋支未见异常。于病变处置入Firebird支架,TIM
3、I血流Ⅲ级,继续内科治疗,病情平稳出院。小结此病例缺血性J波与T波改变都是急性心肌梗死早期的心电图表现,对急性心梗早期诊断有重要价值。缺血性J波不仅是心肌梗死的超急性期心电图改变,而且是早期猝死预警的心电图新指标，需引起临床高度重视。需要提出的是,急性缺血性J波伴T波高耸时应注意与早期复极综合征鉴别，对一时鉴别困难病例，应首先给予抗心肌缺血治疗。急性缺血性J波伴T波高耸与早期复极综合征鉴别急性缺血性J波伴T波高耸早期复极综合症ST段J波后ST段呈水平型或下斜型抬高J波后ST段呈凹面向上型抬高T波T波高耸但升支与降支对称,顶部尖
4、,底部窄T波高耸,两支不对称,上升支缓慢,下降支陡直回到基线动态演变ST段短时间内即有明显变化相对稳定,可持续多年，运动试验可使转为正常病例二患者，男性，50岁。因突发胸闷、心前区疼痛2h就诊。体检:体温37℃，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，心率110次/分，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血清心肌酶检查:CK1500U/L,CK-MB300U/L。临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死。病例二入院时心电图心率：115次/分PR：0.16S1.描述心电图特征，结合临床做出诊断？2.描述
5、巨R波型ST段抬高的波形特点？病例二15min后行第2次心电图检查1.与前图比较心电图的变化，做出诊断？2.巨R波型ST段抬高的急性心肌梗死需与哪些异常心电图鉴别，应怎样鉴别？小结1993年Madias首次提出巨R波型ST段抬高的概念，多见于心梗超急性期，特别是前壁心梗。本例患者心电图示V1~5呈“qR”型伴切迹,说明心肌梗死已进入充分发展期。虽然巨R型ST段常发生在梗死性Q波出现以前,但有时也可发生在梗死性Q波出现以后,这是由于心肌梗死周围传导阻滞所致,它反映了梗死心肌周围的存活心肌传导缓慢和激动延迟,称为梗死周围传导阻滞。
6、此时心电图描记到巨R型ST段,QRS波群呈“qR”型。此q波标志心肌梗死已进入充分发展期,而后继“巨R波型”是由于坏死周围存活的心肌激动延缓,而且由心内膜向心外膜通过迂回途径缓慢除极形成。小结本例虽经及时诊断和治疗,但因心肌梗死已进入充分发展期,且恶化迅速而死亡。提示巨R波型ST段抬高与墓碑型ST段抬高一样预示病情险恶，及时识别对急性心肌梗死早期诊断、积极治疗和降低死亡率具有重要临床意义。规则的巨R波型连续出现,特别当心率增快时,P波融合于前面T波中不易辨认,易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞(或室内差异性传导),
7、需要加以鉴别。如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。室性心动过速或室上性心动过速者各个导联均见异常快速激动,而巨R波型仅见于病变受累导联,如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹和一定弧度,则有利于巨R波型。致谢感谢刘老师谆谆教导感谢同学们互帮互学祝刘老师身体健康愿大家天天进步
