食管癌的内科治疗-课件

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1、食管癌的内科治疗（MedicalOncologyofEsophagealCancer）昆明医学院第三附属医院内科教研室王羽丰概述（Overview）是人类常见的恶性肿瘤之一，全世界每年食管癌新发病例约31.04万。我国是食管癌的高发国家，也是死亡率最高的国家，河南省食道癌死亡率居全国首位。男性发病率高于女性。发病年龄以高年龄组为主。35岁以后随年龄增长而构成比增高。以60～64岁组最高，以后逐渐降低。食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右。病因亚硝胺类化合物和真菌毒素微量元素

2、缺乏饮食习惯遗传易感性癌前病变病理病变部位中段最多下段次之上段最少病理早期食管癌隐伏型糜烂型斑块型乳头状型或隆起型病理晚期食管癌髓样型：肿瘤多累及食管周径的大部或全部，大约有一半病例超过5cm。肿瘤累及的食管段明显增厚，向管腔及肌层深部浸润。肿瘤表面常有深浅不一的溃疡，瘤体切面灰白色，均匀致密。病理蕈伞型肿瘤呈蘑菇状或卵圆形突入食管腔内，隆起或外翻，表面有浅溃疡。切面可见肿瘤已浸润食管壁深层。病理溃疡型癌组织已浸润食管深肌层，有深溃疡形成。溃疡边缘稍有隆起，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔，溃疡表

3、面有炎性渗出。病理缩窄型病变浸润食管全周，呈环形狭窄或漏斗状梗阻，缩窄上段食管明显扩张。肿瘤切面结构致密，富于增生结缔组织。癌组织多浸润食管肌层，有时穿透食管全层。组织学分型鳞状细胞癌（占90％左右）腺癌（占7％左右）腺棘癌未分化癌癌肉瘤扩散与转移直接扩散淋巴转移血行转移临床表现早期症状咽下梗噎感胸骨后和剑突下疼痛食管内异物感和食物通过停滞感咽喉部干燥与紧缩感临床表现后期症状进行性吞咽困难：主要症状呕吐泡沫状粘液其他疼痛声音嘶哑呃逆气急和干咳出血诊断40岁以上，有吞咽不适，异物感，特别是进行性吞

4、咽困难者：做食管造影检查做食管镜或胃镜检查辅助检查X线钡餐检查粘膜皱襞消失、中断、破坏管腔狭窄，管壁僵硬腔内充盈缺损不规则龛影X线钡餐检查粘膜皱襞消失、中断、破坏钡餐管腔狭窄，管壁僵硬，腔内充盈缺损，不规则龛影辅助检查食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。辅助检查食管粘膜脱落细胞学检查应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普

5、查的重要方法。辅助检查食管CT、超声、PET－CT等影像学检查可以显示食管与邻近纵隔器官的关系，肿瘤的范围，是否转移等，属于定位手段。鉴别诊断食管贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤缺铁性假膜性食管炎食管周围器官病变T分期分期区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移分期远处转移（M）Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移食管癌的分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0M0T3N0M0Ⅱb期T1N1M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何

6、NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期任何T任何NM1aⅣb期任何T任何NM1b治疗原则（以手术为主的综合治疗）0期、Ⅰ期、Ⅱa期首选手术。手术切缘不净者，术后做放疗加化疗。Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期先行化疗、放疗或同步化放疗，有效或病情无进展者手术切除。病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。不能耐受化放疗者做最好的支持治疗。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lm

7、m，粘膜肌层；sm，粘膜下层。m1早期食管癌的内镜治疗内镜下治疗技术分二大类癌组织切割技术内镜食管粘膜切除术(EEMR)特点：1.诊断和治疗的双重作用2.能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全癌组织破坏技术氩离子束凝固术(APC)光动力学治疗（PDT）内镜激光治疗局部药物注射特点：不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访技术条件1.准确判定无LNM2.术前准确判定病灶范围、浸润深度3.术后判定切除的彻底性4.可获得术后随访及辅助治疗(1993,Makuuc

8、hiHetal,Japan)局部晚期治疗失败的主要原因局部复发远处转移如何提高生存率？术前放疗1147例(971例死亡，5RCTs)HR(hazardratio)0.89(95%CI0.78-1.01)减少死亡风险11%食管癌提高2、5年生存率分别3％、4％(p=0.062)性别、年龄、肿瘤部位的影响不明----TheCochranelibrary,issue1,2003术前化疗1653例（7RCTs，1981－2000）（固定效率模型)术前化疗v.s单纯手术优势比95%可信限1－ys1.032