联合肝切除治疗Ⅲ型肝门部胆管癌19例

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1、联合肝切除治疗HI型肝门部胆管癌19例作者：陈斌步向阳葛忠姜丰星姜远辉赵成健胡义利作者单位：青岛市市立医院肝胆外科（山东青岛266011）【关键词】联合肝切除III型肝门部胆管癌肝门部胆管癌（Klaskin瘤）起源于左右肝管汇合处或左右肝管，邻近肝动、静脉和肝实质，易侵犯肝门部血管、神经、淋巴和周围肝组织，故根治性切除率低。临床上常用Bismuth-corlette分型，Bismuth-corletteIII型是指肿瘤已侵犯右肝管（Illa）或左肝管（ITIb）o笔者回顾性分析我院1998年1月—2008年1月收治

2、的经联合肝切除治疗的III型肝门部胆管癌19例患者的临床资料，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组III型肝门部胆管癌19例，其中男14例，女5例;年龄33〜67岁，平均年龄50.3，临床主要表现为无痛性进行性皮肤、巩膜黄染，食欲减退和体质量下降。术前总胆红素25.5-413.2Mmol/L,术前B超检查均显示不同程度的胆管扩张，术前均通过横断面影像学检查（包括CT和/或MRCP）进行术前评估和Bismuth-Corlette分型,其中Illa型7例,Illb型12例。1.2手术方式及病理学检查联合行肝方叶切除6例，左半肝

3、加尾状叶切除5例，左外叶加尾状叶切除2例，右半肝切除4例，右三叶切除1例，左三叶切除1例，所有患者均行肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清除。病理检查：14例手术切缘阴性（R0）,5例切缘阳性，1例切缘肉眼可见肿瘤。肝十二指肠韧带淋巴结阳性12例。病理分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，胆管细胞癌1例。2结果2.1手术并发症术后并发胆痿4例，膈下感染1例，一过性腹水1例，经非手术治疗后全部好转。手术并发症发生率31.6%。无围手术期死亡病例。2.2随访结果木组病例随访采用电话和书信随访2种方法，平均随访吋间29（10

4、〜85）个月，术后1、2、3年生存率分别为59.4%、42.1%、10.5%。3讨论肝门部胆管癌（Klaskin瘤）是一种起源于左右肝管汇合处或左右肝管的肿瘤。1990年全国调查1098例肝门部胆管癌手术病例，切除率仅为10.4%[1]°目前多倾向于行大范围的肝切除以达到根治目的[2-4]oTakahiro等⑸认为肝叶切除可以扩大肝门部胆管癌的手术适应证，联合肝切除比单纯胆管切除可获得更好的无瘤生存期。由于III型胆管癌的位置临近门静脉、肝动脉，并深入肝实质，手术治疗对肝胆外科医师更是一个严峻的挑战。本组采用联合肝切除使得原本

5、认为不能手术切除的III型肝门部胆管癌患者14例获得根治性切除，5例获得姑息性切除，后者多为术中完全切除肿瘤，病理镜下胆•管切缘有癌细胞。木组资料显示，联合肝切除可以使更多III型肝门部胆管癌患者获得R0切除，与上述观点一致。笔者认为：肝门部胆管癌沿胆管转移时，向肝门方向转移较向胰腺方向转移更多见。肝门部胆管与肝动脉、门静脉、淋巴系统和神经系统在肝门部狭小区域形成立体交叉结构，使肝门部胆管癌易于侵犯周围肝组织，因而联合肝切除可保证肝断面和胆管切缘阴性，是达到根治性手术的最佳选择。肝门部胆管癌的规则性肝切除与传统方法不同，熟练掌

6、握手术技巧是手术成功的关键。以Illa胆管癌为例，取右肋缘下斜切口，辅以悬吊式拉钩，便于更好暴露手术野，切除胆囊以利于肝门暴露，骨骼化肝固有动脉、门静脉主干，彻底清除肝十二指肠韧带内淋巴结、神经及结缔组织，同时清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结，沿肝门板上方切开肝被膜，横过整个肝门横沟前沿，并达肝门板深面，了解肿瘤侵犯情况明确分型，确认手术切除可行性。距肿瘤lcm切断左肝管，切断结扎右侧支肝动脉和门静脉，沿肝表面的缺血界限行肝切除,在肝脏切除的最后应辨认并分离健侧肝管。将位于门静脉分叉后与尾状叶和连的肝实质横断，将尾状叶一并切除。

7、笔者体会：1）根治性手术切缘一定要肉眼距肿瘤＞lcm,且术中要送快速切片，确认切缘阴性。2）熟悉肝门区解剖,熟练掌握手术技巧是手术成功的关键。3）行右半肝切除时应充分考虑患者肝功能代偿情况，否则可能因肝组织切除过多，术后出现肝功能衰竭，得不偿失，必要时选择肝中央部分切除未偿不可。4）尾叶的肝管大多开口于左、右肝管，易受肿瘤侵犯或直接蔓延，笔者主张对于III型肝门部服管癌应将尾状叶切除作为根治性手术的衡量标准。5)术前应充分估计到肿瘤可能累及健侧肝动脉和/或门静脉主干、分叉部门静脉分支，必要时行受累血管的切除重建。肝门部胆管癌根

8、治术的并发症发生率为34%〜75%,病死率较高，可达25%oGerhards等[6]报道胆痿发生率为22%,肝衰竭为12%,胆道感染为10%oNagino等[7]分析1105例患者，肝切除术后病死率为3.8%,木组手术并发症发生率31.6%,病死率为0,可能与样本数较少有关。