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1、脑室腹腔分流术治疗脑积水32例临床体会【摘要】目的：了解各种脑积水的病因及治疗方法。方法：总结分析32例脑积水行脑室腹腔分流。结果：急性脑积水大多为梗阻性脑积水，而慢性脑积水多为交通性脑积水。结论：脑室腹腔分流是治疗各种脑积水的有效治疗方【关键词】脑积水神经外科手术体会自从1898年Ferguson提出脑积水的外科治疗后，目前已有20余种手术方式［1］。目前大多采用侧脑室一腹腔分流术，脑室腹腔分流术是由Kausch1905年首次报道［2］用于治疗脑积水。1967年AmesRH始创滞瓣膜分流管后，脑室腹腔分流术(Ventricul
2、oPeritonealShuntVPS)已成为治疗各型脑积水的标准手术之一。我院自2003年至2008年采用VPS治疗各型脑积水32例，取得较好效果，总结分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组男20例，女12例，年龄4岁~59岁，平均27.5岁,均经CT或MRI检查证实为各型脑积水。1.2临床表现颅内压增高22例，精神障碍4例，意识障碍3例,步态不稳6例。术前均行腰穿或脑室穿刺。脑脊液细胞数及细菌培养均正常，脑脊液蛋白定量v3g/Lo1.3方法全组病例均采用VPS治疗,手术均在局麻加氯氨酮强化下施行。分流管脑室端均采用侧脑室前
3、角入法。分流管腹腔端均游离于腹腔，置入长度30cm〜35cm。右腹腔置入16例，左侧腹腔8例，上腹正中入法4例。急诊先行脑室外引流后行VPS成功4例。2结果全组32例无手术死亡。参照改良Salmon评定标准［3］,好转29例(90.6%),无变化2例,1例于术后1月后死于颅内肿瘤恶化。术后感染3例(9.3%),其中,颅内感染合并皮下隧道化脓性感染1例。分流管梗阻6例(18.7%),因手术操作失误所致2例(6%),均经修正手术治愈。3讨论脑积水分为急性脑积水和慢性脑积水，伤后、术后、SAH发病后及其他原因引起2周之内发生者为急性脑
4、积水，颅脑损伤后急性脑积水发病急,可严重影响患者神经功能的恢复,是重型颅脑损伤致残致死的常见病因,要求早期确诊及时正确处理，可降低死亡率,提高生存质量［4］。超过2周为慢性脑积水［5,6］,各种脑积水颅外分流术中选择腹腔作为分流场所,已逐渐显示出它的优越性。随着分流管及手术方法的改进,以及高效抗菌素的应用，手术并发症逐年减少,VPS已成为目前治疗脑积水最常用的方法之一。2.1术前准备非急诊患者需体温正常，血象（白细胞计数、分类）正常,BT、CT正常,脑脊液（常规、细菌培养）正常,全身无化脓性感染病灶。急诊患者达不到条件者,需先行
5、脑室外引流等治疗,待条件成熟后手术。本组4例急诊患者先行脑室引流,待临床症状稳定后行VPS,均获得成功。2.2严格无菌操作，尽量缩短手术时间，减少污染机会，合理应用抗菌素。据文献报道,VPS感染率为20%，致病菌多为革兰阳性球菌[7-10]o因此,在抗生素选用上以青霉素、头抱类为主，方法均为术前预防应用1d~2d及术后系统治疗。分流手术的术后感染多合并有颅内感染,处理十分棘手。我们主张及时拔管，改用脑室外引流，全身抗感染治疗，待感染控制后再行VPS,本组感染发生率为9.3%,我们认为与严格遵循了上述原则有关。经腰穿放脑脊液并鞘内
6、抗生素注射,配合全身抗感染治疗，于2周~3周后治愈。>24]2.3腹腔端管道合理安置，减少分流管梗，腹腔大网膜对异物有很强的趋向性和包裹性,易致分流管未端闭塞[11]o我们主张手术时分流管腹腔端游离于腹腔，分流管可随胃肠蠕动活动，有利于防止大网膜包裹。这与文献报道一致。同时由于阑尾为腹腔内常发感染区，炎性包裹亦为分流管梗阻原因之一。因此，我们的后期VPS病例多采用左侧腹腔放置。另外,若置入腹腔分流管长度过短，由于活动范围受限，也易于被大网膜包裹。国内报道以30cm-35cm为宜[12],我们均采用此标准置入腹腔端。对身长过高者，
7、采用上腹正中切口放置。本组梗阻发生率为18.7%,国内报道为34.9%[12],我们体会与上述方法选择有关。2.4操作技术对VPS失败的影响本组操作失误2例，其中，近端管位置欠佳1例。主要是因为近端管置入脑室内长度不恰当，致使分流后脑压骤降，脑室缩小，使分流管近端相对太短（埋没于侧室壁内）或相对过长（穿入对侧室壁）而引流受阻。1例分体管接头松脱使分流管通畅中断，隧道积液。近端管脑室内置入长度要以积水情况及脑室扩张情况来定。一般情况下我们以置入脑室内2cm为适宜长度。国内报道,分流术因操作失误致VPS失败发生率35.5%[13,1
8、4],本组为6%。要减少操作失误,尤其要求近端管放置的方向、长度务求准确，这就须有足够的临床经验及娴熟的手术技巧。总之,脑积水是颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染及颅内寄生虫病、先天畸形等的常见并发症，对预后有直接影响，在临床工作中需要重视，及时发现、及时正确处理，同
